诊断学讲稿（咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难）学习资料

PAGE南大医学院讲稿第四节咳嗽与咳痰一、基本概念1.咳嗽是一种保护性反射动作。能有效消除呼吸道内的分泌物或进入的异物。当咳嗽时久、频繁等影响工作、休息，呼吸肌疼痛等则属病理现象。2.痰液是呼吸道内的病理性分泌物。通过痰液检查可获得病原学、病理学的诊断依据。3.咳嗽的神经调节控制中枢在延髓。二、咳嗽的常见病因从鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时均可引起咳嗽，而刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部的粘膜最敏感。（一）呼吸道疾病呼吸道各部位（咽、喉、气管、支气管、肺等）受到刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤等刺激时均可引起咳嗽。临床最为常见。（二）胸膜疾病。炎症、肿瘤、外伤等胸膜病变。（三）心血管疾病。各种原因所致左心衰竭导致肺瘀血、肺水肿或右心及体循环静脉栓子脱落、羊水、气栓、瘤栓所致的肺栓塞时,肺泡、支气管内漏出液或渗出液等。（四）中枢神经因素（延髓神经中枢受到刺激时）。三、咳嗽与咳痰的临床表现为判断其临床意义，应注意详细了解下述内容。（一）咳嗽的性质。有痰或无痰。（二）咳嗽的时间与节律（突发性、刺激性、慢性）。（三）咳嗽的音色（色彩和特点），咳嗽声音嘶哑、金属音调、低微或无力等。第页总页南大医学院讲稿（四）咳痰痰为呼吸道内的病理性分泌物，通过对其检查是发现病原学的重要诊断依据。痰液的性状及量的改变是病情观察及疗效的判断指标之一。痰液的性质可分为浆液性、粘液性、粘液脓性、脓性、血性等。除上述外观性状外，还应注意有无恶臭气味（厌氧菌感染）和痰液颜色特点（常提示某些细菌感染）。（五）咳嗽、咳痰时的伴随症状、体征（此对判断病因与定位有帮助）。①发热：提示感染性炎症②胸疼：提示病变累及胸膜③呼吸困难：提示咽、喉、气道因炎性渗出物、肿瘤、出血、异物等导致咽喉部或气道内有内堵或外压性病变存在。④脓痰：提示化脓性痰症，可为原发或继发引起，应注意量的多少，有无异味？⑤咯血（血痰？鲜血？或脓血痰？注意量及液色），提示炎症、结核、肿瘤、异物等病变。⑥杵状指（趾）。⑦哮鸣音，咳嗽与咳痰时伴有哮鸣，提示气道有狭窄或痉挛性病变。四、咳嗽与咳痰问诊要点（一）发病年龄、咳嗽与咳痰的病程与节律（二）咳嗽的程度、音色与影响因素（三）咳痰的痰的性状与量及其变化（四）咳嗽与咳痰有哪些伴随症状第页总页南大医学院讲稿第五节咯血一．基本概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。二．病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。三．临床表现除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下：1．年龄青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。2．咯血量每日咯血量在100mL以内为少量咯血，100～500mL为中等量咯血，在500mL以上（或一次咯血在300～500ｍL为大量咯血）。3．临床症状咯血前可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。4．咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别要点咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺炎消化性溃疡、急性胃粘膜病肺脓肿、肺癌、心脏病等变、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫、痰食物残渣液酸碱反应碱性酸性黑便无(咽下血液时可有)有，可持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰四．伴随症状咯血伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；伴胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、支气管肿瘤等；伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎等；伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；伴皮肤粘膜出血应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等。伴黄疸需注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。五．问诊要点应问清是咯出的还是呕出的血，注意发病年龄、病程、咯血量、颜色与性状，有无呼吸困难，以及咯血伴随症状。第八节呼吸困难一、呼吸困难的概述主观（患者）感觉：空气不足，呼吸费力。客观表现：呼吸节律异常频率呼吸困难（dyspnea）：深度呼吸运动用力、鼻翼煽动、张口耸肩、紫绀等呼吸困难属急症，常危及患者生命（缺氧）。二、呼吸困难的病因：主要是呼吸系统和心血管系统疾病。（一）呼吸系统疾病1.气道阻塞。指气道狭窄或阻塞所致通气障碍为主的各种疾病如：炎症、水肿、肿瘤、异物等。2.肺疾病。如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交换、弥散等通气功能障碍出现呼吸困难。3.胸廓疾病。如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功能。4.神经肌肉疾病。导致呼吸肌无力或麻痹，主要影响通气。如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。5.膈肌运动障碍。影响肺活量、通气。如：膈神经麻痹，高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。（二）心血管系统疾病各种原因所致心力衰竭、心包压（填）塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，导致肺瘀血或肺水肿，影响气体交换、弥散。（三）理化因素或代谢障碍等导致的中毒，影响呼吸中枢功能。（四）血液病。主要影响红细胞携带氧的能力下降。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。（五）神经精神因素1.颅脑疾病。如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功能障碍；2.精神因素。如癔病。三、呼吸困难发病机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难。因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。（二）心源性呼吸困难。主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。1.左心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。2.右心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。（三）中毒性呼吸困难（四）神经精神性呼吸困难—重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。四、呼吸困难伴随症状询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。（一）发作性呼吸困难伴有哮鸣音。（二）骤然发生的严重呼吸困难。（三）呼吸困难伴一侧胸痛。（四）呼吸困难伴发热。（五）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。（六）呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰。（七）呼吸困难伴昏迷。五、呼吸困难问诊要点（一）呼吸困难发生的诱因、表现（吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难）。（二）呼吸困难起病缓急