诊断学讲义 诊断学学习资料

诊断学绪论实验诊断（laboratorydiagnosis)：指医生的医嘱通过临床实验室分析所得的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所用的医学临床活动发展趋势：个体化、床旁化、分子化、标准化、自动化个体化诊断：被检个体的基因背景及病理生理状态的综合分析的结果，应用于该个体的预防、诊断和治疗上，这种诊断称为个体化诊断。床旁检查（pointofcaretest，POCT）：指在病人医疗现场进行的医学检验。空腹采血：禁食8小时早餐前（不可白天）、特定时间采血（激素周期性水平等）、急诊采血（补采空腹血）微生物检验的标本要在抗生素使用前采集，尽快送检，参考值：是指对抽样的个体进行某项目检查所得的值。参考范围：所有抽样组测得值的平均值加减两个标准差。临界值：检验结果略比参考值增高或降低。（可能是技术或人为误差，疾病早期或轻型的异常值，应该应动态观察（复查），以便及时发现早期或潜伏期病人）极危值：是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理第二章血检*成年男性（4.0～5.5）×1012/L120～160g/L*成年女性（3.5～5.0）×1012/L110～150g/L*新生儿（6.0～7.0）×1012/L170～200g/L红细胞及血红蛋白增多：定义：是指单位容积血液中红细胞及血红蛋白量高于参考值高限。男>6.0,170g;女>5.5,160g。（最好有多次检查的结果）A.相对性增多：（血浆减少）是指血浆容量减少，血液浓缩，使红细胞与血红蛋白相对增加。呕吐腹泻多尿烧伤甲亢酮症酸中毒等。治疗原发病即可B.绝对性增多：临床上称为：红细胞增多症（1）继发性红细胞增多症：是血中EPO增多所致。EPO代偿性增加：因血氧饱和度减低所致。见于：胎儿及新生儿、高原地居民。严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、发绀性先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等EPO非代偿性增加：某些肿瘤或肾脏疾患（副肿瘤综合征？？？）：肾癌、肝细胞癌。。。。（2）真性红细胞增多症：是一种原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。本病属慢性和良性增生，部分病人可转为白血病。红细胞及血红蛋白减少:生理性减少：儿童生长迅速。老年人造血退化。病理性减少：见于各种贫血。生成少，破坏多，丢失红细胞形态改变：双凹圆盘，6-9μm，中央呈淡染区（约占直径的1/3-2/5）（注意：要求记住的只有大字）A.大小异常：小红细胞：见于低色素性贫血，缺铁性贫血大红细胞(macrocyte)：直径大于10µm，溶血性贫血，急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。（网织红细胞增多）巨红细胞：直径大于15µm。常见于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血红细胞大小不均(amisocytosis)：红细胞大小悬殊，病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。增生性贫血、巨幼细胞贫血。B.形态异常：球形细胞：遗传性球形细胞增多症。椭圆形细胞：遗传性椭圆形细胞增多症。巨幼、恶性贫血也有口形细胞：遗传性口形细胞增多症镰形细胞：镰形细胞性贫血棘细胞及刺细胞：棘形细胞增多症。也见于脾切除、酒精中毒性肝病、尿毒症等（老化、中毒的不能即使清除）*泪滴形细胞：骨髓纤维化，珠蛋白生成障碍性贫血，溶血性贫血（脾脏功能亢进。。。挤扁的）。*靶形细胞：异常血红蛋白，珠蛋白生成障碍性贫血*裂细胞：形态不整。红细胞因机械或物理因素所致的破坏，为微血管病性溶血的表现，如弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜*红细胞缗钱状：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。C.染色异常：低色素性：苍白区扩大，血红蛋白含量明显减少。缺铁性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血高色素性:巨幼细胞性贫血、球形红细胞增多症嗜多色性:溶血性贫血多见D.结构异常：嗜碱性点彩：红细胞胞浆内出现核糖体凝集而成的深蓝色颗粒。红细胞系增生旺盛并伴有紊乱染色质小体：比点彩大。多见于贫血（缺铁、巨幼）、脾切除卡-波氏环：淡紫红色细线圈状结构。溶血性、巨幼红细胞性贫血，脾切除后、铅中毒等。有核红细胞：幼稚红细胞增多。*白细胞计数成人（4～10）×109/L新生儿（15～20）×109/L6个月～2岁（11～12）×109/L通常白细胞数高于10x109/L称白细胞增多，低于4x109/L称白细胞减少。外周血中白细胞组成主要是中性粒细胞和淋巴细胞，尤其以中性粒细胞为主。大多数情况下，白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞的影响。*白细胞正常百分数：记住百分数N--中性粒细胞(N)：10～13um，细小均匀的淡粉红色中性颗粒。胞核为深紫红色，染色质紧密成块，核形弯曲呈杆状者称为杆状核，核呈分2~3叶者，称分叶核A：生理性增多下午较早晨高、妊娠后期及分娩、剧烈运动或劳动、饱餐或淋浴后、高温或高寒等均引起暂时升高暂时性，边缘池过多释放，与储备池释放无关。增多的多为成熟的NB：病理性增多急性感染：特别是化脓性球菌。极重度感染时，白细胞大量急剧消耗，总数不但不高，反而减低。严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死、严重的血管内溶血12～36h内，白细胞白总数和中性粒细胞可增多。急性大出血：在急性大出血1～2h内，周围血中Hb和RBC尚未下降，而白细胞和中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，WBC可高达20急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、妊娠中毒，急性铅、汞中毒、安眠药中毒，昆虫毒、蛇毒、毒蕈（jun）碱中毒）。白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：骨髓增殖性疾病，本组疾病均为多能干细胞的病变引起，具有潜在演变为急性白血病的趋势。消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等。C.中性粒细胞减少：当中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减少症，低于0.5×109/L，称为粒细胞缺乏症---极微值。感染：病毒感染、伤寒、副伤寒，疟疾、黑热病等血液系统疾病：再生障碍性、粒细胞减少性、巨幼细胞性、缺铁性贫血物理、化学因素损伤：化疗时加大剂量抗生素。肝脾功能亢进自身免疫病-SLED．中性粒细胞的核象变化：外周血N核以分3叶的居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为1:13。不成熟，左移。过成熟—右移##核左移：外周血中不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分数增高（超过5%）时，称为核左移。（急性化脓性感染、失血、中毒、急性溶血）核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分数超过3%，称为核右移。（伴有WBC减低。缺乏造血物质。见巨幼红细胞贫血，再障以及抗代谢药物的使用。疾病进展期核右移则表示预后不良。）E.中性粒细胞形态异常中性粒细胞的中毒性改变：严重传染性疾病(如猩红热）、各种化脓性感染、恶性肿瘤、中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可出现下列中毒性和退行性变细胞大小不均：见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染，幼稚N受内毒素影响。中毒颗粒：N内出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色的颗粒，称为中毒颗粒。中毒颗粒为2～3个嗜天青颗粒的融合，可能为细胞摄取细菌或血浆蛋白后发生变性，也可能是自噬体。空泡形成：中性粒细胞胞质或胞核中出现单个或多个大小不等的空泡。脂肪变杜勒小体：是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，圆形或梨形，呈云雾状天蓝色或蓝黑色，直径1～2µm。核变性：N体肿大。巨多分叶核中性粒细胞：细胞胞体较大，直径16～25µm，核分叶过多，常超过5叶，甚至10叶以上，核染色质疏松。多见于：巨幼细胞贫血、应用抗代谢药物治疗后。棒状小体(auerbodies)：为WBC胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约1～6µm，故称为棒状小体。临床意义：棒状小体的出现可诊断为急性白血病，急粒和急单可有。E--嗜酸性粒细胞：胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的砖红色或鲜红色嗜酸性颗粒。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。百分数：0.5%～5%，绝对值为：（0.05～0.5）×10v9/L嗜酸性粒细胞增多过敏，寄生虫，银屑病，慢粒、嗜酸性粒白血病，肺癌，传染病，风湿性疾病嗜酸性粒细胞减少：临床意义小。常见于伤寒副伤寒、应激、肾上腺皮质激素大量使用后嗜碱性粒细胞（basophil）：胞质紫红色内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色的嗜碱性颗粒，常覆盖于核面上。胞核一般为2～3叶，因被颗粒遮盖，核着色较浅，使分叶有模糊不清感。参考值：百分数：0～1%，绝对值为：（0～0.1)×109/L嗜碱性粒细胞增多--过敏性疾病、转移癌、结核（嗜酸嗜碱均大量增多，且成熟，符合慢性粒）减少无意义L--淋巴细胞：大淋巴细胞直径10～15µm。胞质丰富，呈蔚蓝色。内含少量紫红色嗜天青颗粒。小淋巴细胞：直径6～10µm。胞质很少，甚至完全不见，常深蓝色。胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色。参考值：20~40%；绝对值:（0.8~4）×109/L。淋巴细胞增多生理性：出生时，N>L，4-6天N=L,之后逐渐降低感染性疾病：主要为病毒感染肿瘤性疾病：急淋、慢淋、淋巴瘤急性传染病的恢复期移植排斥反应：骨髓移植。移植物抗宿主反应再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症时，淋巴细胞的比例相对增高。淋巴细胞减少主要见于应用大量肾上腺皮质激素（Dex）、烷化剂、异形淋巴细胞：外周血中有时可见到一种形态变异的不典型淋巴细胞，称为异形淋巴细胞。（Ⅰ：泡沫型Ⅱ：不规则型Ⅲ：幼稚型）一般可见不超过2%，感染性疾病：传单、出血热，可超过10％。药物过敏、输血透析、体外循环后放化疗M--单核细胞：体大，直径为14～20µm，圆形或不规则形，质多，淡蓝或灰蓝色，内含较多细灰尘样的紫红色颗粒。核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，淡紫红色，染色质细致、疏松如网状参考值：3~8%，绝对值：（0.12~0.8）×109/L.单核细胞增多：新生儿比较高。感染心内膜炎、疟疾等。单白、多瘤等。类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。类白血病反应慢粒白细胞分类及计数<100×10^9，分页核杆状核多见，少见原粒>100,各阶段粒细胞嗜碱性及嗜酸性粒细胞不增多常增多粒细胞中毒样改变常明显不明显网织红（RET）：网织红细胞（reticulocyte):Ret，RET，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。百分数0.005~0.015;绝对数（24~84）×10^9/L网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血、某些贫血病人治疗后（铁剂、叶酸、VitB12缺乏）网织红细胞减少：表示骨髓造血功能降低，如再障、骨髓病性贫血（白血病）等。血小板:参考值（100-300）×109/L,低于100为低，高于400为高血小板减少：PC低于100×109/L血小板的生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、SLE等血小板分布异常：如脾肿大等血小板增多：PC高于400×109/L原发性增多：真红、原发性血小板增多症等反应性增多：急性感染、急性溶血等。轻度增加。宫颈息肉引起经血过多，血小板↑血小板一般聚集成小团。原发增多时呈大团。再障时减少；血小板无力时不聚集。红细胞沉降率ESR：是指红细胞在离体、抗凝、垂直静置时沉降的速率。参考值：男性：0~15mm/1h末，女性：0~20mm/1h末血沉增快：生理性-12以下儿童、经期、中晚孕期、60以上老人，与贫血及纤蛋含量增加有关病理性：炎症、手术、心梗等损伤、恶性肿瘤、球蛋白增多、高胆固醇、Hb<90g第六章肝脏病常用实验室检测

赵荣兰博士掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、清/白比值、血清蛋白电泳。掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。三）熟悉血清转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。四）熟悉肝功能试验的选用原则。肝脏生理：非重点，要了解。代谢蛋白代谢：90％以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定，同时又是葡萄糖氧化产生能量的主要场所。脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。生物转化肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外内源：激素、胆色素、胺，等/外源：药物、毒物、食品添加剂等排泄功能：胆色素、胆汁酸代谢。合成功能：凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除肝功能检查缺乏特异性，由于肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力，疾病早期许多指标正常肝功能试验（liverfunctiontest），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。一蛋白质代谢功能检测肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加。胺的代谢血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定*血清总蛋白——STP：是血清所含各种蛋白的总称,包括清蛋白(ALB,A)和球蛋白——STP90%由肝脏合成*清蛋白（A）：为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期19-21天，肝脏每天大约合成120mg/kg,属非急性时相蛋白。——全部由肝脏合成球蛋白(G)：为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。STP含量与性别无关，与年龄相关，儿童→成人逐渐升高，老年人再次降低。成人：60~80g/L；ALB：成人40~55g/L；A/G≈1.5~2.5:1STP的减少一般与ALB减少平行，增加与G的增加相关A．STP↑+ALB↑临床意义：各种原因（休克、皮质激素分泌不足、脱水等）导致的血清水分减少，全身总量不↑。B．STP↓+ALB↓合成减少——肝细胞损害亚急重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎肝硬化肝癌白蛋白↓常伴有γ球蛋白↑，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白<60g/L或白蛋白<25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。摄入不足——营养不良丢失过多——肾病综合症、严重烧伤、急性大失血消耗增加——重症结核、甲亢、恶病质血液稀释——水钠潴留C．STP↑+G↑:STP>80g/L或G>35g/L,称为高蛋白血症或高球蛋白血症。慢性肝脏疾病：自免性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精肝M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等自免病：ALSD．G↓生理性减少——三岁以下婴幼儿免疫功能抑制——长期使用皮质激素、免疫抑制剂先天性低γ－球蛋白血症E．A/G倒置清蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起A/G倒置见于严重肝功能损伤及M球蛋白血症A／G比值＜1提示有慢性肝实质性损害。动态观察可提示病情的发展和估计预后，下降表示恶化，持续倒置表示预后不良F．注意：ALB半衰期长（19-21d），代偿能力强，不灵敏。急性或局灶性损伤多无法体现，适用于慢性肝损伤。在急性肝炎早期↓不明显，慢肝时↓明显，且A/G倒置。A＜25g/L时出现腹水。持续下降或倒置→预后不良球蛋白：几乎所有肝疾病皆升高，持续2～3月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。降低说明好转取血：静止（运动↑）、空腹（脂血干扰）、卧位（直立↑）状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血（溶血↑）血清α1-抗胰蛋白酶——AAT抗蛋白酶：机体为对抗蛋白酶的异常作用而产生，抗蛋白酶减少可导致某些疾病发生,0.9-2.0g/铜蓝蛋白95%的血清铜存在于无毒的Cp中既能起氧化作用又能起抗氧化作用，能将Fe2+氧化为Fe3+，Fe3+再结合到转铁蛋白上，使铁不具毒性血清蛋白电泳原理：PH8.6，血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小、负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为ALB、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。清蛋白占62%-71%。。。。。。。40-55g/L临床意义Aα1α2βγ急性肝炎加重↓↓↓↑肝硬化↓↓↓↓↑肝癌↓↑↑↑↑肾病综合症↓↓↑↑↑↓M蛋白血症↑↑↑血清前清蛋白测定PAB(prealbumin)：是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于清蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前清蛋白。肝脏合成，半寿期短（约2天），为肝细胞损害早期灵敏的指标。1岁100mg／L1～3岁168～281mg／L；成人280—360mg／L临床意义急性肝炎PAB下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎PAB平均下降>50%慢性肝炎的监测PAB：↑→好；↓差；持续→肝硬化肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能营养不良、晚期恶性肿瘤、慢性感染PAB↓血浆凝血因子测定大多在肝脏中合成，半衰期极短，尤其是维生素K依赖因子,可作为过筛实验凝血酶原时间(PT)测定：如果时间延长、纤维蛋白原、血小板均↓→DIC。活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长：活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长血氨测定静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90％在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病参考18—72μmol／L升高：生理性→进食高蛋白或运动后。病理性：肝损伤、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。二、脂类代谢功能检查血清脂质总胆固醇包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。——胆固醇自己可以造。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。TC=血清胆固醇和胆固醇脂测定仅有10%～20%是直接从食物中摄取，其他由肝脏肾上腺合成。胆固醇→胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料当肝细胞受损时，胆固醇及LCAT（卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。总胆固醇2.9～6.0mmol/L胆固醇酯2.34～3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇=3：1临床：阻塞性（肝内、肝外）黄疸→胆汁淤积返流入血→胆固醇合成能力↑→游离↑。肝细胞受损则TC↓。三、胆红素代谢检查胆红素：是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核—吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。血细胞等产生的胆红素均为UCB，与清蛋白结合运输到肝脏经过一系列酶促反应生成结合胆红素排入肠道，又有20%的尿胆原被重新吸收进入血液回肝脏加工成CB，少量会经尿液排出UCB非结合胆红素不溶于水，不能通过肾小球滤过。CB结合胆红素溶于水，可滤过。衰老的RBC破坏、降解→80%→非结合胆红素（UCB）胆红素来源无效红细胞生成20%非血红蛋白的血红素蛋白质分解胆红素的去路：正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。在肠道中有20%的尿胆原被重吸收入血→肝合成结合胆红素、少量从尿液排出当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。血清总胆红素（STB）测定参考值：0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L新生儿黄疸在7-10天左右可为正常成人：3.4～17.1μmol／L临床意义：STB判断有无黄疸及黄疸的程度：胆红素代谢异常,血清中胆红素浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸10倍计算黄疸表现：三黄：目黄，身黄，便黄17.1隐性34.2轻度171中度342μmol/L重度根据黄疸程度推断黄疸病因完全阻塞性黄疸：>342μmol/L

不完全阻塞性黄疸171～265μmol/L

肝细胞性黄疸17.1～171μmol/L

溶血性黄疸<85.5μmol/L根据STB、CB及UCB判断黄疸类型UCB↑→溶血性。CB↑→阻塞性；均上升→肝细胞性血清结合胆红素（CB）与非结合胆红素（UCB）测定参考值范围：CB：0～6.8μmol/L。UCB：1.7～10.2μmol/L溶血性黄疸----非结合胆红素增高明显,CB/UCB<0.2梗阻性黄疸-----结合胆红素增高明显,CB/UCB>0.5肝细胞性黄疸----CB及UCB均增加,0.2<CB/UCB<0.5尿内胆红素检查(UBI)特点：结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现正常人尿液中含有微量，通常尿检阴性血液中结合胆红素超过阈值34umol/L，通过肾小球滤出，尿液深黄色临床意义：提示血中结合胆红素增加胆汁排泄受阻：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌或者肝病肝细胞损害：病毒性肝炎、药物中毒性肝炎、急性酒精肝黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性为阳性，溶血性为阴性尿内尿胆原检查—URO：正常仅有少量参考值：0.84～4.2μmol/L/24h，阴性或弱阳性。生理条件下微量，餐后或碱性尿中↑→晨尿稀释4被仍阳性则尿胆原↑临床意义：增加肝细胞受损红细胞破坏增加---溶血、内出血、巨幼细胞性贫血肝淤血、顽固性便秘（尿胆原吸收增强）减少胆道梗阻——无法排入肠道则无尿胆原生成及尿胆原肠肝循环新生儿及长期服用广谱抗生素：菌群抑制尿三胆：尿胆原、尿胆素、尿胆红素胆汁酸(bileacid)代谢检查胆汁酸：胆汁的主要成分，由胆固醇在肝脏中合成排入肠道，经细菌分解由小肠重吸收，九成再回收利用。促进之类的消化吸收胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。血清酶检测：有些酶具有器官特异性。机制：有些酶存在于肝细胞内，肝细胞受损则血清酶含量↑：ALT(谷丙转氨酶)AST(天门冬氨酸转移酶-谷草)LDH(乳酸脱氢酶)有些血清酶在肝脏合成维生素K依赖性凝血因子---胆汁淤积时胆汁酸无法到达肠道将影响维生素K的吸收用途：肝实质损害的酶：ALTASTLDH胆汁淤滞的酶：ALPGGT实质纤维化的酶：MAO合成功能的酶：胆碱酯酶协助诊断肝癌的酶：AFP甲胎蛋白GGT同工酶：具有相同催化活性，分子结构不同的一组酶。存在与不同组织。特异性比较好血清氨基转移酶及其同工酶测定（ALT谷丙转氨酶、AST谷草转氨酶）分布：ALT：肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等，主要在肝细胞质，47hAST：心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等，大部分在线粒体，17h机制：肝细胞轻度损伤→胞膜通透性↑→ALT↑为主（因为ALT分布于胞质更容易出来）重度损伤：线粒体损伤→→→AST逐渐↑↑此种酶为肝细胞损伤敏感指标。临床意义急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80~100%发病前：AST、ALT均↑→最高不超过500U，AST<ALT.重症：ALT↑↑↑↑↑2000-5000→ALT↓↓+黄疸加重→肝细胞死亡严重预后不良，黄疸与ALT分离预示肝细胞大片死亡慢性病毒性肝炎：轻度升高，AST/ALT<1。如果比值↑→病毒活动期。非病毒性肝病：药物性：AST/ALT<1。酒精性：AST↑，ALT不变急性心梗：发病后6～8小时，AST增高，一天峰值。4-5天恢复常见肝脏检测指标变化特点急性肝脏损伤常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌呤酶（GU）等ALT最敏感，AST可反应损伤程度慢性肝脏损伤ALT较快恢复正常，如果γ-GT仍↑→提示肝硬化ALT较快恢复，如果γ-GT仍不下降，若无胆道情况→仍在活动期重症肝炎肝细胞锐减→γ-GT生成减少肝硬化：ALT/AST<1，纤维化程度越高，则比值越低。肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白降低、球蛋白增高。常见肝脏病检查项目的合理选择与应用------熟悉内容肝功检测项目繁多，没有一种实验能全面反映肝脏的一切功能。故需要根据临床、病史、接触史全面考虑。探查肝细胞有无受损：ALT最敏感、AST可反应损伤程度检测排泄分泌功能障碍：胆红素、胆汁淤积指示酶及γ-GT鉴别黄疸：胆红素测定、ALP等酶变化情况、血脂及脂蛋白判断预后：总蛋白、白蛋白、球蛋白、比值、免疫球蛋白、血氨、凝血酶原时间。选择原则：查体：ALT、表面抗原、血清电泳、白球比值无黄疸型肝炎：ALT、前清蛋白、胆汁酸、尿胆原、表面抗原（慢性加：AST、白球比值等）黄疸：查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸原发性肝癌：一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶肝纤维化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、MAO等疗效判断及病情随访：急性：ALT、AST、STB、CB、尿双胆；（慢性加白球比值及蛋白电泳）第七章临床常用生物化学检测赵荣兰Ⅰ型糖尿病：由于胰岛B细胞的自身免疫性损害，引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。任何年龄均可发病，但典型病例常见于青少年。占5%-10%。起病较急血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态。B细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体。治疗以依赖胰岛素为主。易发生酮症酸中毒。遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型有很强的关联。Ⅱ型糖尿病典型病例常见肥胖的中老年人。起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。ICA（胰岛细胞抗体）等自身抗体呈阴性。初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖。发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病；有遗传倾向，但与HLA基因无关。空腹血糖（FPG）检测：是诊断糖代谢紊乱的最常用、最重要的指标，是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。测定：空腹8H，避免输液后抽血、3.5ml、尽快送检测定。弱不能则加入碘乙酸钠抑制糖酵解。FBG易受肝功、内分泌激素、神经激素、抗凝剂等多种因素的影响参考值：葡萄糖氧化酶法3.9～6.1mmol/LFBG增高的临床意义：空腹血糖受损，FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准7.0←轻度→8.4，8.5←中度→10.1mmol/L，重度＞10.1mmol/L，大于9时，超过肾糖阈值，尿糖。生理性增高：高糖饮食、剧烈运动、情绪激动。病理性增高：糖尿病、甲亢、垂体前叶功能亢进。应激状态：颅脑损伤、重创、烧伤、急性心血管疾病。药物也可影响FBG减低的临床意义血糖减低FBG＜3.9mmol/L，低血糖症FBG＜2.8mmol/L生理性减低：饥饿、剧烈运动、妊娠FBG病理性减低：胰岛素过量、胰岛素拮抗激素分泌不足、肝糖原储存缺乏：肝坏死、急性肝炎等。。。。。先天性糖原代谢酶缺乏、严重营养不良、磺胺药葡萄糖耐量试验GTT：是检测葡萄糖代谢功能的试验。用于诊断症状不明或血糖升高不明显的可疑糖尿病。耐糖现象：口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平。糖代谢紊乱时血糖急剧升高，不能快速回复至正常水平。OGTT:空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后将75g葡萄糖溶在300ml水中，在5分钟内饮完，服糖后30分、1小时、2小时和3小时时再取血、留尿，分别测血糖和尿糖。---5个点。儿童按1.75g/kg；但不大于75g。GDM(妊娠期糖尿病)时，用100g葡萄糖做OGTT前3日，每日进食碳水化合物不得少于150克。试验者如有感冒、胃肠炎等急性病时，要等病愈后再作。实验开始前应禁食10-16小时（禁食时间不能再短或过长），可以饮水，但不可喝茶或咖啡。试验前和试验过程中不能吸烟并应避免剧烈体力活动。了解已经确诊的糖尿病患者，不宜再作本试验。OGTT的适应证无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常、一过性或持续性糖尿者无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准巨大胎儿分娩史原因不明的肾脏或视网膜病变参考值：FPG：3.9～6.1mmol/L服糖后0.5～1h血糖达高峰，多在7.8～9.0mmol/L,峰值＜11.1mmol/L2h血糖＜7.8mmol/L3hPG恢复至空腹水平各检测时间点的尿糖均为阴性临床意义：是一种葡萄糖负荷试验，以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验。诊断糖尿病症状+任意时间（一天中，无论进食量）血浆葡萄糖水平（随机血糖）≥11.1mmol/L且伴有尿糖阳性空腹血浆葡萄糖（8h内无热量摄入）（FPG）≥7.0mmol/LOGTT血糖峰值>11.1mmol/L，OGTT中２hPG≥11.1mmol/L症状不典型是需要另一天复查判断糖耐量异常（IGT)FPG＜7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至2-3小时以后者，且有尿糖阳性糖耐量异常多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇增多症等。1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3转为糖尿病鉴别尿糖和低血糖症平坦型糖耐量曲线：FPG低，服糖后PG无明显上升，2hPG亦低胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、腺垂体↓、胃排空延迟用于胰岛素和C肽释放试验。高峰时间及峰值均正常→2-3小时后低血糖→功能性低血糖FPG降低，服糖后高峰提前，峰值高于正常，2hPG仍高，且尿糖阳性→肝源性低血糖胰岛素分泌的动态试验：在OGTT同时，在空腹、口服葡萄糖半小时、一小时、两小时、三小时检测血清胰岛素浓度变化，称为胰岛素释放实验。参考值：10-20mU/L释放实验：0.5-1小时达到高峰，为FPG的5-10倍，三小时后恢复FPG临床意义：糖尿病的分型诊