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—PAGE27—中小学学科教育教学研究基地实验学校申报书学校名称（盖章）：主管部门：所属基地：申报学科：申报日期：教育厅制承诺书本单位对申报书填写的各项内容的真实性负责，如有弄虚作假，一切后果自负。单位（盖章）：法定代表人（签名）：年月日

学校基本信息学校名称学校类别（小学、初中、高中、完中、九年一贯制学校、幼儿园、特殊教育学校等）班级数学生人数教师人数通讯地址邮编电话校长（园长）性别年龄联系方式副校长（副园长）（分管教研）性别年龄学科手机职称座机研究团队负责人性别年龄学科手机职称座机二、研究团队情况研究团队负责人学术简介（限300字内）研究团队其他主要成员情况序

号姓

名年龄学历专业职

称

三、研究基础和条件四、所属教育行政部门的意见单位公章单位负责人签章：年月日五、基地意见单位公章单位负责人签章：

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