临床治疗急性脑梗氯吡格雷联合用药要点

临床治疗急性脑梗氯吡格雷联合用药要点氯吡格雷可选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）结合的血小板受体，激活由ADP介导的糖蛋白复合物，进而抑制血小板聚集。本药还可以改善微循环，扩张血管，改善缺血性半暗带区供氧、供血情况，进而改善急性脑梗死（ACI）患者的神经功能缺损程度。氯吡格雷和相关药物（特别是溶栓药物）联合用于ACI治疗效果更好。一、氯吡格雷+阿替普酶阿替普酶可通过直接激活纤溶酶原转化为纤溶蛋白酶，降解纤维蛋白，起到溶解血块的效果。阿替普酶静脉溶栓可改善ACI脑部供血供氧，利于缓解患者临床症状，但因静脉溶栓时间窗要求十分严格，加之大动脉的阻塞再通率较低，因此单靠静脉溶栓治疗的整体效果有限。临床治疗结果显示，阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷治疗ACI患者可提高治疗总有效率、高密度脂蛋白胆固醇水平，降低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和血清同型半胱氨酸水平，效果优于单纯阿替普酶静脉溶栓治疗。用药方法：阿替普酶一次性静脉给药，其中10%的药量10s内静脉推注，其余药量1h内静脉泵入。用量0.7～0.9mg/kg，最高剂量≤90mg。治疗24h后进行颅脑CT扫描复查。硫酸氢氯吡格雷片口服，溶栓治疗前口服300mg；溶栓24h后口服75mg/d，持续治疗2周。二、氯吡格雷+瑞替普酶瑞替普酶（rPA）是一种人工合成的组织型纤溶酶原激活剂，能够通过激活纤溶酶原酶，促进纤维蛋白的溶解，降低血栓的形成。在超早期脑梗死治疗中，通过溶解形成的血栓有效改善梗死预后。

氯吡格雷联合瑞替普酶治疗ACI安全有效，能有效抑制血小板聚集，延长凝血酶原时间。用药方法：患者入院后针对病情进行镇静、止痛等常规对症治疗。瑞替普酶（5.0MU/支）10MU静脉推注，30min后再给予10MU，每次推注2min以上。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物共用或混合给药。硫酸氢氯吡格雷用法用量同上。持续用药2周。三、氯吡格雷+尿激酶尿激酶为纤维蛋白溶解剂，可通过促进纤维蛋白凝块溶解，降解血液循环中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纤维蛋白原等凝血物质，于溶栓时间窗内增加缺血脑组织区域血液灌注量，挽救受累缺血半暗带脑组织，减少神经功能损伤。氯吡格雷联合尿激酶静脉溶栓治疗大脑中动脉致ACI患者效果确切，可改善颅内动脉血流动力学指标和脑组织血液循环，促进神经功能恢复。用药方法：于患者溶栓时间窗内，用100mL生理盐水稀释150万单位尿激酶后于1h内静脉滴注。溶栓后24h复查头颅CT，确诊无脑出血后口服硫酸氢氯吡格雷300mg，此后每天口服75mg，持续治疗2周。

小剂量尿激酶联合氯吡格雷治疗超溶栓时间窗ACI老年患者的效果显著，不仅可以改善神经及运动功能，提高侧支循环开放率，还能纠正其凝血功能。用药方法：尿激酶5000U/kg加100mL生理盐水静脉滴注，1次/d，连续用药14d。硫酸氢氯吡格雷片口服75mg，1次/d，连续用药14d。

四、氯吡格雷+蚓激酶蚓激酶是一种含有纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活剂的混合物。蚓激酶能在生理条件下将血液中的纤维蛋白直接降解以及将纤溶酶原激活为纤溶酶，加速血栓的溶解。蚓激酶还具有抑制血小板黏附、降低全血黏度及血浆黏度、增加t-PA（组织型纤溶酶原激活物）活性等作用。氯吡格雷联合蚓激酶治疗ACI患者可以降低血浆纤维蛋白原水平和血小板聚集率，改善ACI患者脑神经功能。用药方法：患者在常规降压、降糖、降脂、改善脑供血、脑细胞营养剂等治疗基础上，口服硫酸氢氯吡格雷75mg，１次/d；口服蚓激酶胶囊60万U，3次/d。治疗3个月。蚓激酶联合氯吡格雷治疗糖尿病性ACI优于单用氯吡格雷，并可显著降低纤维蛋白原和改善血液流变学指标，进而提高了对糖尿病性ACI的疗效，改善了患者的预后。不良反应未见明显增加。

五、氯吡格雷+纤溶酶纤溶酶是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶[10]，可直接作用于血栓中的纤维蛋白，又可适度溶解纤维蛋白原，从而达到降纤和降黏抗凝双重作用。并且能促进血纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，即增强整个纤溶系统，具有抗血栓功能。纤溶酶对血小板有间接抑制作用，改善微循环[，改善脑血流灌注，抢救缺血半暗带区。纤溶酶和氯吡格雷联合使用在治疗ACI方面安全有效，可在急性期阻止血栓进展，促进改善神经功能，提高临床疗效，未增加出血风险，不必减少抗血小板药物剂量。用药方法：患者在常规治疗基础上，口服氯吡格雷75mg，1次/d。首日取0.9％氯化钠注射液100ml加纤溶酶注射液100U，取0.05ml皮试，皮试阴性后余液静脉滴注，次日取0.9％氯化钠溶液500ml加纤溶酶200～300U静脉滴注，1次/d。疗程14天。

六、氯吡格雷+巴曲酶巴曲酶是由矛头蛇蛇毒提取制得，具有降低血粘度、分解血纤维蛋白原、抑制血栓形成、溶解血栓的作用。适用于急性缺血性脑血管疾病治疗。

急性进展性脑梗死早期的老年患者应用巴曲酶联合氯吡格雷治疗，有效率更高，神经功能受到的损害更低。另有临床研究显示，常规抗凝、溶栓治疗联合巴曲酶静滴，短期内可有效改善进展性脑梗死患者神经功能，有效率高，疗效确切。用药方法：巴曲酶注射液首次用药10BU，维持量５BU，qod，通常用药3次。灭菌注射用水适量溶解后用100～250ml生理盐水稀释静脉滴注。硫酸氢氯吡格雷片口服，用药量根据患者年龄、体重来制定，１次／d。共治疗3周。

七、氯吡格雷+利伐沙班ACI发病后患者普遍伴随肢体偏瘫，活动能力完全或部分丧失，需要长期卧床接受治疗。患者卧床时间长，活动量减少，肢体活动受限，加上血液黏稠度增加，导致患者下肢深静脉血栓形成的风险增高。利伐沙班是新型口服抗凝药物，对Xa因子有很好的抑制作用，对凝血酶合成具有抑制作用，且生物利用度高，在凝血级联反应中发挥重要作用。利伐沙班联合氯吡格雷治疗ACI合并下肢深静脉血栓形成的临床疗效确切，可有效改善患肢肿痛症状和凝血功能，且安全性较高。

用药方法：硫酸氢氯吡格雷口服75mg，利伐沙班口服10mg。1次/d。连续治疗10d评估疗效。八、氯吡格雷+尤瑞克林

尤瑞克林属于组织型激肽原酶，可将激肽原转化为血管舒张素与激肽，对病灶的动脉血管具有选择性扩张效果，对局部脑组织微循环具有迅速改善作用，改善神经功能，脑保护作用显著。ACI在尤瑞克林治疗的基础上联合氯吡格雷可提升疗效，对于血清指标具有较好的改善作用，治疗后神经功能缺损程度明显减轻，日常生活能力得以提高，不良反应较少。

用药方法：尤瑞克林(0.1