不同病因呕血、便血的急诊处理

不同病因呕血、便血的急诊处理演讲人：医学生文献学习消化性溃疡出血的救治要点01一、内镜下止血是消化性溃疡出血首选止血措施起效迅速、疗效确切。可根据病变性质选用药物（如肾上腺素）喷洒和注射、热凝（高频电、氩离子血浆凝固术等）和止血夹等介入治疗。二、药物止血中和胃酸药物：用氢氧化铝凝胶60ml灌胃，15分钟后测胃液pH，若pH＜6.0，再注入60ml，之后每小时测胃液pH，维持在6.0以上。抑酸药物PPI：如奥美拉唑等，低危病人，奥美拉唑40-80mg，每日1-2次静脉注射；高危病人，奥美拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h持续静脉滴注72小时。H2RA：如西咪替丁每次200-400mg，每6小时一次，缓慢静脉注射或滴注；雷尼替丁每次50mg，每6小时一次；法莫替丁每次20mg，每12小时一次。二、药物止血其他止血药物：对消化性溃疡出血疗效有待证实，非首选。凝血功能障碍者，静脉注射维生素K1。防止继发性纤溶，用氨甲苯酸等抗纤溶药。经胃管灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100-200ml）。酌情用云南白药、血凝酶、凝血酶（口服或局部用）、生长抑素类。三、其他治疗血管造影介入治疗：选择胃左动脉等血管造影，针对对比剂外溢或病变部位经血管导管超高度选择灌注血管加压素或去甲肾上腺素止血，或明胶海绵栓塞止血。手术治疗：经药物和介入治疗无效，病情紧急可考虑手术，可结合术中内镜止血治疗。抗幽门螺杆菌治疗：幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡，无论是否出血，均应给予根除幽门螺杆菌治疗。食管胃底静脉曲张出血的救治02一、止血药物生长抑素及其类似物14肽生长抑素：半衰期极短，首剂250μg静脉注射，继以250μg/h持续静滴3-5天，出血不止可增至500μg/h维持。奥曲肽（8肽类似物）：半衰期较长，首剂50μg缓慢静注，继以25-50μg/h静滴维持3-5天。控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗（EIS）等，副作用比血管加压素少，与内镜下曲张静脉套扎治疗（EVL）或EIS联合应用效果更佳，可减少再出血风险。一、止血药物血管加压素及其类似物血管加压素（垂体后叶素可替代）：首剂0.4U/kg静脉注射，后以0.4-1.0U/（kg・min）持续静滴，联合硝酸甘油10-50μg/min静滴。止血率60%-80%，不降低再出血率和病死率，有增加外周阻力等副作用。特利加压素：首剂2mg缓慢静注，每4小时1mg，持续24-36小时或至出血控制。止血效果优于血管加压素，与生长抑素等相当，与EIS联用可提高疗效。一、止血药物其他止血药物或制品：对食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）疗效有待证实，非一线药物。可酌情用血凝酶等，肝硬化凝血功能障碍者可用凝血因子、维生素K，血小板减少者可输注血小板。二、抗菌药物肝硬化伴急性静脉曲张出血病人，Child-Pugh分级越高感染风险越高。预防性用抗生素利于止血、降低再出血和感染发生率，可能降低死亡率，可依当地细菌耐药情况合理选择。三、三腔二囊管压迫止血可有效控制出血，作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。8-24小时放气一次，止血后24小时先放气观察，无出血可拔管。复发率高，有吸入性肺炎等并发症。四、急诊消化内镜检查和治疗内镜检查对上消化道出血诊断等有重要作用，药物与内镜联合治疗是首选。内镜治疗时机：12小时内静脉曲张破裂出血液体复苏后24小时内早期内镜检查适合多数上消化道出血病人。出血24小时内、血流动力学稳定且无严重合并症病人及有高危征象者应尽快行急诊内镜检查。怀疑肝硬化静脉曲张出血病人入院后12小时内行急诊内镜检查。内镜下止血后再次出血预测指标包括血流动力学不稳定等。五、放射介入治疗如经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）可有效控制出血，但增加肝性脑病危险，适用于药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植病人。六、外科手术急诊外科手术控制出血和预防再出血效果确定，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行放射介入治疗时使用。肝功能Child-Pugh分级C级肝硬化病人不宜急诊手术。择期手术死亡率低，有预防意义，有条件可考虑肝移植术。七、预防肝性脑病及再出血预防肝性脑病：除积极止血外，主要采取清除肠道积血措施，如口服或鼻饲乳果糖。预防再出血：首次出血后存活病人如无预防措施，2/3可能在2个月内再次出血。预防措施包括药物（常用普萘洛尔，可合用单硝酸异山梨酯）、内镜治疗（EVL或EIS，内镜治疗后短期内用PPI预防溃疡形成和促进愈合）、外科手术和放射介入等。食管-贲门黏膜撕裂综合征的救治03食管-贲门黏膜撕裂综合征的救治病因：主要因腹内压或胃内压骤然升高，促使黏膜撕裂发病。恶心或呕吐是胃内压升高主因，如妊娠呕吐、食管炎、急性胃炎、放置胃管、内镜检查、糖尿病酮症、尿毒症等引发的剧烈呕吐。其他如酗酒、剧烈咳嗽、用力排便、举重、分娩、麻醉期间严重呃逆、胸外按压、喘息状态、癫痫发作、腹部钝性挫伤等任何能引起胃内压升高的情况，都可导致该综合征。诊断：确诊依赖急诊内镜检查。食管-贲门黏膜撕裂综合征的救治救治措施一般情况：小量出血通常可自限止血。药物止血：必要时，将去甲肾上腺素加入生理盐水中灌入食管、胃腔，促使黏膜下血管收缩。内镜治疗：可在急诊内镜下对出血灶进行电凝、光凝止血，或采用金属夹治疗。手术治疗：少数出血量大且不止者，需送外科进行裂伤连续缝合术止血。去除诱因后，术后一般无复发可能。胆道出血的救治04胆道出血的救治定义：因外伤、炎症、肿瘤或动脉瘤致使肝内或肝外动脉、静脉与胆管或胆囊相通，进而引发上消化道出血，均属胆道出血。临床表现典型三联征：右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸。感染相关表现：感染性胆道出血时常伴有高热和寒战。体征：部分病例可触及肿大的肝脏和胆囊。胆道出血的救治诊断方法内镜检查：急诊内镜检查若见出血来自十二指肠球部（法特壶腹），可确诊。选择性肝动脉造影：极具价值，既能明确出血来源，还能显示出血部位血管的病理改变影像，以及肝脓肿、肝肿瘤与肝外伤等引起胆道出血的原发病灶。治疗要点主要为病因治疗

。下消化道出血的救治05下消化道出血的救治药物止血常规止血药：可使用抗纤溶药（如氨甲苯酸）、云南白药、凝血酶（口服或局部用）、血凝酶等。若经直肠镜或乙状结肠镜发现出血病灶，可局部应用这些止血药物。特殊药物生长抑素及其类似物（如奥曲肽），通过收缩内脏血管作用止血。糖皮质激素及5-氨基水杨酸类，用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血。下消化道出血的救治内镜下止血：利用直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜，采用局部药物喷洒、电凝、激光等治疗方式，但要防止造成穿孔。血管造影介入：经造影导