《扬州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（征求意见稿）VIP

扬州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）第一章总则第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章，以及《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医保局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（苏医保发〔2023〕4号）等有关文件，结合我市实际，制定本办法。第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映本市行政区域内涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。第四条 各县(市、区)医疗保障行政部门负责涉及本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。各功能区医疗保障工作机构负责本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。市医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由本市两个或以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的，各相应医疗保障行政部门分别就涉及本行政区域内医疗保障基金的举报查实部分按规定进行奖励。第五条各地医疗保障行政部门设立举报奖励资金，奖励经费由同级财政部门予以保障，并接受财政、审计等部门的监督检查。第二章奖励条件第六条奖励举报人需同时符合下列条件：（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已经造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第七条有下列情形之一的，不予奖励：（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。第八条举报奖励原则上限于实名举报，举报人有举报奖励诉求的，须提供能够辨别其举报身份的信息及有效联系方式，并与医疗保障部门约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式，以便兑现举报奖励。第三章奖励标准第九条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。第十条医疗保障部门查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的，按照案值的一定比例给予符合奖励条件的举报人一次性资金奖励。医疗保障部门对举报事项作出行政处罚或依照服务协议处理的，奖励资金按照分段累计的方法计算：查证属实案值金额在100万元（含）以下部分按1.5%计算奖励金额，100万元至500万元（含）部分按1%计算奖励金额，500万元以上部分按0.5%计算奖励金额。医疗保障部门对同一举报事项既作出行政处罚又依照服务协议处理的，按查证属实案值金额高的计算奖励金额。对举报人奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），奖励金额最高不超过20万元。第十二条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。第四章奖励程序第十三条举报线索核查部门应该在核查处理完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到材料后填写《举报奖励审批表》（附件1），按照权限和程序报行政负责人审批。第十四条医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后2个工作日内制作《举报奖励决定书》（附件2），并通过邮寄或电子邮件等形式告知举报人奖励事宜。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。第十五条举报人应当在收到领取奖励决定之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。第十六条举报奖励资金原则上应当使用非现金方式兑付，按国库集中支付规定办理。第十七条举报人办理领取举报奖金银行账户确认手续后，医疗保障行政部门应当及时将奖励资金支付到举报人指定银行账户。第六章监督管理第十八条各地医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励档案，包括举报奖励审批，奖励通知，奖励领取等，并做好汇总统计工作，定期将举报奖励情况通报财政、纪检监察等部门。第十九条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现有下列情形之一的，撤销举报奖励：（一）弄虚作假或者隐瞒重要事实骗取举报奖励资金的；（二）严重违反举报奖励规定程序的；（三）受到举报奖励的公民、法人或者其他组织有严重违纪违法行为、影响恶劣的；（四）法律、法规、规章规定应当予以撤销举报奖励的其他情形。第二十条各地医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。第七章附则第二十一条本办法由市医疗保障局、市财政局负责解释。第二十二条本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。第二十三条本办法自印发之日起施行。《扬州市医疗保障局扬州市财政局关于印发〈扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）〉的通知》（扬医保〔2019〕6号）同时废止。附件：1.举报奖励审批表2.举报奖励决定书附件1：举报奖励审批表编号：20××年×××举报人姓名身份证件号码联系方式指定的银行账户受委托人姓名受委托人身份证件号码基金监管机构意见举报人举报

行为，符合《扬州市违法违规使用医疗保障资金行为举报奖励实施办法》第六条规定的奖励条件。根据核查处理结果，认定案值

元。根据《扬州市违法违规使用医疗保障资金行为举报奖励实施办法》第十条规定，建议给予奖励金额

元（大写）

元。签名：

年

月

日规划财务与法规处意见签名：

年

月

日分管领导审核意见签名：

年

月

日主要领导审批意见签名：

年

月

日附件2：扬州市医疗保障局举报奖励决定书扬医保举奖〔20××〕×号

（举报人姓名）：你于

年

月

日举报

（主要违规内容）。经查，

（主要违规事实及案值金额）属实（基本属实），根据《扬州市违法违规使用医疗保障资金行为举报奖励实施办法》的规定，决定给予奖励人民币