二级医院评审涉及的制度归纳

二级医院评审涉及的制度归纳一、引言二级医院评审是对医院综合实力和服务质量的全面评估，旨在促进医院加强内涵建设，提高医疗服务水平，保障医疗安全。在评审过程中，涉及众多制度，这些制度涵盖医院管理、医疗质量、护理服务、医疗安全、医院感染防控等多个方面。本文将对二级医院评审涉及的制度进行归纳总结，以便医院更好地理解和落实相关要求。二、医院管理相关制度（一）医院管理制度1.医院章程明确医院的性质、宗旨、功能任务、发展战略、管理体制、运行机制等基本事项，是医院运行的基本准则。2.医院发展规划包括中长期发展规划和年度工作计划，对医院的规模、学科建设、人才培养、设备购置等方面进行规划和指导。3.医院组织架构与岗位职责合理设置医院组织架构，明确各部门和岗位的职责，确保医院工作有序开展。（二）医院决策制度1.医院决策程序规定重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用等"三重一大"事项的决策程序，包括调研论证、征求意见、集体决策等环节。2.医院决策监督建立健全决策监督机制，对决策执行情况进行跟踪评估，确保决策的科学性和有效性。（三）医院信息管理制度1.医院信息系统建设与管理建立完善的医院信息系统，涵盖医院管理、医疗业务、财务管理等各个方面，实现信息的互联互通和共享。2.信息安全管理制定信息安全管理制度，保障医院信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露和网络攻击。3.医疗数据质量管理加强医疗数据的采集、录入、存储、分析等环节的质量管理，确保数据的准确性和完整性。三、医疗质量相关制度（一）医疗质量管理组织与制度1.医疗质量管理委员会负责制定医院医疗质量管理方案、目标和计划，组织实施医疗质量考核和评估等工作。2.科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量的管理和持续改进，定期开展质量分析和讨论。3.医疗质量管理制度包括医疗质量核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等，明确各项制度的具体要求和执行流程。（二）医疗质量控制与持续改进1.医疗质量指标管理制定医疗质量控制指标体系，定期对各项指标进行统计分析，及时发现问题并采取改进措施。2.医疗质量监测与评价运用多种方法对医疗质量进行监测和评价，如病例组合指数（CMI）、住院患者满意度、手术并发症发生率等，根据评价结果制定针对性的改进计划。3.医疗质量持续改进措施针对医疗质量存在的问题，制定改进措施并组织实施，定期对改进效果进行评估，不断提高医疗质量。（三）临床路径管理1.临床路径制定与实施根据疾病诊疗规范和指南，制定临床路径文本，明确诊断、治疗、护理等流程和标准，组织医务人员按照临床路径实施诊疗服务。2.临床路径效果评估定期对临床路径的实施效果进行评估，包括住院天数、医疗费用、患者满意度等指标，分析存在的问题并进行改进。（四）单病种质量管理1.单病种质量控制指标确定单病种的质量控制指标，如平均住院日、治愈率、好转率、并发症发生率等，对单病种质量进行全程监控。2.单病种质量改进措施根据单病种质量控制指标的完成情况，分析原因，制定改进措施，提高单病种诊疗质量。四、护理服务相关制度（一）护理质量管理组织与制度1.护理质量管理委员会负责制定护理质量管理方案、目标和计划，组织开展护理质量检查和评估等工作。2.科室护理质量管理小组负责本科室护理质量的管理和持续改进，落实各项护理规章制度和操作规程。3.护理质量管理制度包括护理质量核心制度，如护理岗位责任制、护理分级制度、护理查对制度、护理交接班制度、护理安全管理制度等，明确护理工作的规范和要求。（二）护理质量控制与持续改进1.护理质量指标管理制定护理质量控制指标体系，如基础护理合格率、护理文书书写合格率、急救物品完好率等，定期对指标进行统计分析和考核。2.护理质量监测与评价运用多种方法对护理质量进行监测和评价，如患者满意度调查、护理不良事件发生率等，根据评价结果及时调整护理工作策略。3.护理质量持续改进措施针对护理质量存在的问题，制定改进措施并组织实施，定期对改进效果进行评价，不断提高护理质量。（三）护理人力资源管理1.护理人员配备与岗位管理根据医院规模和护理工作量，合理配备护理人员，明确护理岗位设置和岗位职责，实施岗位管理。2.护理人员培训与发展制定护理人员培训计划，开展多层次、多形式的培训，提高护理人员的业务水平和综合素质，为护理人员提供职业发展机会。（四）护理风险管理1.护理风险识别与评估对护理工作中可能存在的风险进行识别和评估，如跌倒、坠床、压疮、用药错误等，制定相应的风险防范措施。2.护理风险应急预案制定各类护理风险应急预案，定期组织演练，提高护理人员应对突发事件的能力，保障患者安全。五、医疗安全相关制度（一）医疗安全管理组织与制度1.医疗安全管理委员会负责制定医院医疗安全管理方案、目标和计划，组织协调医疗安全管理工作，定期分析医疗安全形势。2.科室医疗安全管理小组负责本科室医疗安全的管理和教育，落实医疗安全防范措施，及时报告医疗安全隐患。3.医疗安全管理制度包括医疗安全核心制度，如医疗安全不良事件报告制度、医疗纠纷处理制度、医疗投诉管理制度等，明确医疗安全管理的流程和要求。（二）医疗安全风险评估与防控1.医疗安全风险评估对医院医疗服务过程中的风险进行全面评估，包括医疗技术风险、药品不良反应风险、医疗器械风险等，制定风险防控措施。2.医疗安全隐患排查与整改定期开展医疗安全隐患排查，对发现的问题及时进行整改，消除安全隐患，确保医疗安全。（三）医疗纠纷处理与防范1.医疗纠纷处理流程明确医疗纠纷的报告、调查、处理流程，及时妥善处理医疗纠纷，维护医院正常秩序。2.医疗纠纷防范措施加强医患沟通，提高医疗服务质量，规范医疗行为，预防医疗纠纷的发生。（四）医疗投诉管理1.医疗投诉处理流程建立医疗投诉受理、调查、处理、反馈机制，及时处理患者投诉，提高患者满意度。2.医疗投诉原因分析与改进定期对医疗投诉原因进行分析，查找管理漏洞和服务缺陷，采取针对性的改进措施，减少投诉的发生。六、医院感染防控相关制度（一）医院感染管理组织与制度1.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，组织协调医院感染管理工作，定期召开会议研究解决问题。2.医院感染管理部门具体负责医院感染管理的日常工作，开展监测、监督、培训、指导等工作。3.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理工作，落实医院感染防控措施，及时报告医院感染病例。4.医院感染管理制度包括医院感染监测制度、医院感染暴发报告及处置制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规范、医疗废物管理制度等，明确医院感染防控的各项要求。（二）医院感染监测与防控措施1.医院感染监测开展全面综合性监测、目标性监测等，及时掌握医院感染的发生情况和变化趋势，为防控措施的制定提供依据。2.医院感染防控措施加强重点部门、重点环节的感染防控，如手术室、重症医学科、消毒供应中心等，严格执行消毒隔离、无菌技术操作等规范，做好医疗废物管理。（三）医院感染暴发应急处置1.医院感染暴发报告流程当发现医院感染暴发时，按照规定及时报告，启动应急处置预案。2.医院感染暴发应急处置措施采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、调查感染源等，防止感染的进一步传播，降低危害程度。七、其他相关制度（一）药品管理制度1.药品采购与供应管理规范药品采购流程，确保药品供应的及时性和质量安全性，严格控制药品库存。2.药品储存与养护管理按照药品储存条件要求，妥善储存药品，定期对药品进行养护检查，防止药品变质。3.药品使用管理规范药品处方开具和调剂流程，加强合理用药监测和管理，促进临床合理用药。（二）医疗器械管理制度1.医疗器械采购与验收管理严格医疗器械采购程序，做好验收工作，确保医疗器械的质量和安全。2.医疗器械使用与维护管理规范医疗器械的使用操作流程，定期进行维护保养，确保医疗器械的正常运行。3.医疗器械不良事件监测与报告建立医疗器械不良事件监测制度，及时报告不良事件，采取措施防范风险。（三）输血管理制度1.输血申请与审核制度规范输血申请流程，严格审核输血适应证，确保输血安全。2.输血前评估与准备制度对患者进行输血前评估，做好输血准备工作，包括血型鉴定、交叉配血等。3.输血过程监测与管理制度在输血过程中密切观察患者反应，严格执行输血操作规程，确保输血安全。（四）医院财务管理制度1.预算管理制度编制医院年度预算，加强预算执行和监督，提高资金使用效益。2.成本核算与控制制度开展成本核算工作，加强成本控制，降低医疗成本。3.财务内部控制制度建立健全财务内部控制