消化内科诊疗指南和技术操作规范

- - - 第十三节粘膜切除术（EMR） 第十五节ERCP检 - -位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查-肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系--4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹-及胃扩*等应立即禁食，并用胃肠减压，同痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明--2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直-性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性-2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱--静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过-标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴-保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝-血措施；二是先一般止血措施，效果不理想--2．引起出血病因的体征，如发热、腹部-2．补充血容量：根据出血量可选用晶血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓----小时食管pH监测提示过度酸反流——确定衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用-者可予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时-食管扩*术后的年轻患者不愿长期服药亦可-如发现重度异型增生或早期食管癌应及时-发热等。食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水-膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面-----炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆-少，病变*围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。B型胃炎不影响胃酸-规、血清胃泌紊、血清维生素B12浓度、核-显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中-体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁--2、上腹痛具有周期性、节律性，进食-局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。前者较具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动片行病理学检查；抗Hp治疗后停抗菌药物4周行内镜复查病理、RUT，或进行14C、UBD-期，Hp(+)，--/日。-3、抗Hp治疗对证实有Hp感染的溃疡应进行根除Hp治疗。H2RA)+铋三联-或无痕迹愈合，Hp根除。2、好转症状消失或减轻，溃疡达愈合--明确者，必要时尚需做CT或ERCP。约有50%的功能性消化不良患者存在固体--特别是肠易激综合征腹泻和便秘交替或混用H2受体阻断剂。如泰胃美800mg每天一--第十节溃疡性结肠炎（UC）腹痛、黏液脓血便、里急后重和不同程度的-血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变-在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。-钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个-活动期UC的治疗目标是尽快控制炎变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂-40mg/d，分次口服。(3)、重度UC的处理：重度UC-般病变Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d-外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方3、缓解期UC的治疗治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服1~--便肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下-可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋-在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感-亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、活-硫唑嘌呤2mg/kg/d，要监测白细胞、血小--早饱、恶心、呕吐等；也可有其他系统症状---罗西汀20mg/d，用药期间密切注意其副作--关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间-血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体-HBV或HCV的感肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明治疗好转后每周减少5mg，直至维持量-应。熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞1．治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、-如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩*等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢-2．尿常规：多正常，失代偿期可出现4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常-线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋-2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静-2．营养支持治疗：失代偿期肝硬化均性发展，将彻底改变慢性肝病的预后。慢性等；HCV抗病毒治疗IFN+病毒唑。4．抗纤维化：是近二十年来的重大进--依反应情况，调整用药量，大量腹水者，初剂量。利尿剂可单独或联合应用。单用时宜出量，可用20%甘露醇溶液250ml或山梨醇-8．治疗并发症：肝硬化治疗重点之一，-定向力和理解力均减退，举止反常，可出现-错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚-4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑--和足量维生素，待神志清楚后，可逐步增加-酸10～20g加入葡萄糖液中滴注，可促进尿GABA/BZ--HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝-3．有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水诊断，其阳性率达60^一70%，为目前最好-此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝低AFP肝癌的辅助诊断。-NPD-V)：800/肝癌病例有此酶的表现，但90%肝癌病例含量增--别可能优于CT。1)临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像-确切病理诊断者，可在B超引导下细针穿-刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的-4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细应注意和转移性肝癌、肝脓疡，肝血管-化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治--WHO-2．中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰4．全身表现：发热、黄疸、呼吸困难-性粒细胞增高，重者有血细胞比容降低；血脂肪酶升高较迟，也有诊断价值。但血清脂2．腹部B超和CT检查B超对了解有-谷草转氨酶可一过性升高。血钙降低，低于血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血时>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。-2．有以下表现者，可初步诊断为重症以下；4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降：6、肠鸣音显著降低、肠胀气等-Murphy征阳性，血屎淀粉酶正常或轻度升病史，腹痛突然加剧，可迅速波及全腹，腹生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变，血清心-吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气可见肠形，腹部*线可见液气平面，且血清淀粉血压及尿量；动态进行腹部检查，了解有无必要时行胸腹*线、CT及B超检查。--敏反应，则不能使用。避免与B．内酰胺类水静脉点滴。点滴速度不宜过快，应控制在啶500mg/d加入5%葡萄糖液中静脉点滴，乌司他丁轻症5万U加入5%葡萄糖盐水-/日，连用5～10天。本品避免与加贝酯混4．解痉止痛杜冷丁50～lOOmg肌注，-减压时，尚需补足引流的液量；并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压-短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松9．腹腔灌洗是抢救急性坏死型胰腺炎重难以鉴别；2．出血坏死型胰腺炎经内科治-60%～100%病人有腹痛，多呈间歇性发作，-致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺芝等症状；-苯甲酸，简称BT-PABA试验)BT-PABA是PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。根据尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能。口服-常人回收率>60%，若<55%有意义。象。B超的敏感性为60%—70%，特异性为80%～90%。-CT诊断的敏感性为75%～90%，特异性为49%～100%。10.MRCP所见征象与ERCP相似，两者诊断的符合率为85%。可先选作腹平片，胰腺B超，与胰腺癌难以鉴别时可进行CT检查、磁共振成像、ERCP、超声内镜、正电-2．消化性溃疡慢性胰腺炎反复上腹痛-胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改③有典型CP临床表现，外分泌功能明显异常，ERCP等影像学检查有典型CP特征，可诊断为CP。-替丁、法莫替丁及奥美拉唑等；③胰酶的替代，常用的有达吉、得酶通及康彼身等；④酶制剂，多酶片口服后，其活性可被破坏---或仰卧位，将治疗巾铺于患者颌下，清洁鼻入4、用注射器抽吸胃内容物，如有胃液抽出，即证明管已至胃中。如未抽出胃液可-停片刻，嘱患者作深呼吸或作吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适。插入不畅时现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入外端接注射器，先回抽，见有胃液抽出，即.-⑨清洁患者口、鼻、面部，必要时，用松节-2、插管动作应轻缓，特别是在通过食-腹胀及缝合口*力，利于伤口的愈合。是利体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈-2．胃管插至咽部时，嘱病人头稍向前-倾并作吞咽动作，同时将胃管送下。若恶心严重，嘱病人深呼吸，待平稳后在继续插入空气，夹闭管口，其管端即靠肠蠕动滑至肠-管是否通畅，减压装置是否密闭，吸引管与-2．减压期间应禁止进食和饮水，如必当补充液体，以维持病人水和电解质的平4．电动吸引器的收集瓶内吸出的液体-弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围-2．协助患者取坐位、斜坡卧位或侧卧于床边。有活动假牙应先取出。将治疗巾及橡胶围裙围于胸前，并予以固定。污水桶放-），液体误入气管。帮助患者漱口、洗脸，安卧-2．当中毒性质不明时，应抽出胃内容4．洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流---油。将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽阻力，表示胃气囊已压于胃底责门处。用装-2．为避免由气囊填塞和压迫所致食管-时后，食管气囊和胃气囊均应放气一次，约食管气囊内空气，后放胃气囊内气体。放气时应密切观察患者生命体征，并抽吸胃内容4．经常抽吸胃内容物，观察有无活动-润滑油，棉签，弯盘，卫生纸，胶布条2．将瓶系于床边，橡胶管一端插入水--使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可-如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据--腹白线或腹直肌内缘（如旁开2cm，也有可-腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具--液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏2．责门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等-4．食道癌、童门癌等恶性病变所致的镜，以硬质扩*器（弹性树脂、金属或其他-替啶1～2mg／kg(或安定10mg)、阿托品麻醉。不合作的小儿可给予肌注氯胺酮6mg/k，以后根据手术需要追加药量，总量-可达15mg。-早期的球囊扩*器的球囊用聚乙烯或乳胶----平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即---肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明--在镜身自由度不佳时要适时拉镜，避免成-TNM）；-TNM-下述部位进行显示：①胰腺、胰头部（十二②胆道下段（十二指肠降部）和中段（胃窦-得不同切面的超声图像。常用方法有：①通位。胃底和胃体部还可用内镜镜头例转手位均先用低倍圆图，发现病灶后再逐级放-先用7.5MHz，待初步显示病灶后再切换成--食-镜不可以通过狭窄处。第一种情况：胃镜量丝，退出胃镜，再次量取狭窄病灶上下口与门齿的距离。根据狭窄病灶的长短，选取食），导丝置入支架置入器，释放金属支架，内镜观察支架位置。第二种情况：内镜不能通过--EMR-EMREMR同，但基本原则相同，先在病变粘膜下注射液体，将病变粘膜与固有肌层充分分离，然EMREMR有除。治疗前首先使用周围电凝、染色、放大术确定病灶*围、大小、漫润深度以及是否存在淋巴道或血管转移是开展早期消化道-伤，有效降低穿孔等并发症的发生，并能同时指导EMR术的进行。当病灶粘膜明显隆行EMREMR-息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一-门区，进行碘和美蓝双重染色；位于胃或直肠，进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。应层。当病变位于黏膜层时，于病变黏膜下注行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如-第十五节ERCP检查-口，是插管成功的关键；插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管-造影剂剂量及注荮的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊完全显示需40~--段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，EST达不到治疗先按ERCP的程序行ERCP检查，进---常规行ERCP，了