病历基本书写规范

病历基本书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02病历书写基本要求01病历书写重要性03病历书写内容规范04病程记录书写要点05知情同意书签署指南06电子病历管理规范病历书写重要性01病历是医疗质量监控的关键环节通过对病历的审查和分析，可以了解医疗质量状况，及时发现和纠正医疗缺陷。病历是医疗活动的法定文书病历是记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归的重要文件，具有法律效力。病历是处理医疗纠纷的重要依据在发生医疗纠纷时，病历是判断医疗行为是否正确、是否合规的重要依据。法律文书性质病历书写质量直接反映医生的专业水平、医学知识和诊疗技能。反映医生专业水平病历书写规范程度反映医院的管理水平和医疗制度执行情况。体现医院管理水平通过病历书写质量的评估和反馈，可以促进医疗质量的持续改进和提高。促进医疗质量提高医疗质量体现010203病历是医生与患者之间传递医疗信息的重要工具，有助于患者了解自身病情和医生的治疗方案。传递医疗信息医患沟通桥梁规范的病历书写可以让患者感受到医生的认真和专业，从而增进医患之间的信任。增进医患信任在发生医患争议时，病历可以作为客观证据，帮助双方明确争议点，解决纠纷。解决医患争议提供教学素材病历中的临床数据和诊疗经验是医学研究的重要基础，可以为科研工作提供有力支持。支撑科研工作促进学术交流规范的病历书写和管理有助于促进医学领域的学术交流与合作，提高医学水平。病历是医学教学的重要素材，可以帮助学生更好地理解和掌握临床知识和技能。教学科研资料病历书写基本要求02010203病历记录应当客观真实，不夸大、不缩小、不歪曲、不虚构。病历记录应当以患者陈述和医生检查、诊断等为基础，避免主观臆断和猜测。病历记录应当及时反映患者的病情及诊疗过程，确保病历的客观性和真实性。客观真实原则准确完整原则010203病历记录应当准确无误，包括患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗等各个方面。病历记录应当完整，涵盖患者诊疗全过程，不得遗漏重要信息。病历记录应当使用医学术语，确保表述准确、清晰。病历书写应当规范，符合医学文书书写规范，包括格式、内容、用词等方面。病历记录应当按要求进行修改和补充，确保病历的及时性和规范性。病历记录应当及时，反映患者当时的病情和诊疗情况。及时规范原则保密性原则病历属于患者隐私，应当严格保密，不得泄露给无关人员。01病历应当在指定场所和时间内进行查阅、复印等操作，确保病历的安全性。02病历中的个人信息应当进行脱敏处理，保护患者隐私。03病历书写内容规范03患者基本信息记录姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件一致。性别准确记录患者性别。年龄记录患者年龄，包括实足年龄和（或）虚岁年龄。联系方式记录患者电话号码、电子邮箱等有效联系方式，便于随访和沟通。患者本次就诊的主要症状或体征，及其持续时间。主诉详细记录患者发病后的病情演变过程，包括症状的出现、发展、变化及伴随症状。现病史记录患者在其他医疗机构所做的检查、治疗及效果。诊疗经过主诉与现病史描述010203家族史患者家族成员中是否有遗传病、传染病等病史。既往史患者既往患病、住院、手术、过敏等情况。个人史患者的生活习惯、职业、毒物接触史、烟酒嗜好等。既往史、个人史及家族史了解按照从头到脚的顺序，详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。体格检查记录患者所做的实验室、影像学等辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT等。辅助检查体格检查与辅助检查结果记录病程记录书写要点04包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查等，对病情进行初步概述。病例特点明确患者需进行的检查、治疗方案及其理由。诊疗计划根据患者的症状、体征和检查结果，提出初步的诊断意见。初步诊断首次病程记录完成后，由经治医师审阅并签名。医师签名首次病程记录内容要求日常病程记录注意事项病情变化记录患者每日的病情变化，包括症状、体征的消长及原因，以及实验室检查结果和特殊检查结果。治疗效果记录药物、手术、特殊治疗等治疗效果及反应，对病情产生的影响。医嘱更改记录每次医嘱的更改内容及其原因，确保医疗措施的连续性和合理性。注意事项对可能出现的问题、需关注的病情变化或潜在风险进行记录和提醒。病情汇报下级医师向上级医师汇报患者的病情、诊断、治疗等情况。上级医师意见记录上级医师对患者的病情分析、诊断意见和治疗建议。医嘱调整根据上级医师的意见，对医嘱进行相应调整，并记录调整的原因。指导下级上级医师对下级医师的指导、示教和带教内容。上级医师查房记录要点会诊记录记录会诊时间、会诊医师、会诊意见及执行情况，对患者病情的影响。转科记录记录患者转科的原因、转科前的病情、转科后的治疗计划等，确保治疗的连续性。交接班记录记录交接班时间、交接班医师、患者当前病情、治疗情况及注意事项，确保交接班信息的准确性和完整性。会诊、转科及交接班记录知情同意书签署指南05知情同意书种类及适用范围手术知情同意书01用于手术前向患者及家属说明手术风险、操作过程等情况，征得患者及家属同意。特殊检查与治疗知情同意书02针对某些特殊检查或治疗，如化疗、放疗、介入治疗等，向患者及家属详细说明相关风险、效果和注意事项。输血知情同意书03在输血前向患者及家属告知输血目的、风险及替代方案，征得患者及家属同意。临床试验知情同意书04在患者参加临床试验前，向其说明试验目的、方法、预期效果及可能的风险与受益。应在实施相关医疗行为前完成，确保患者及家属充分了解情况并作出决策。签署时机应全面、详细、准确地告知患者及家属相关医疗信息，包括风险、替代方案等。告知内容确保患者及家属具备理解所告知内容的能力，如存在语言或听力障碍，应提供相应辅助措施。理解与沟通能力签署时机与告知内容要求签署时应有患者、家属及医护人员在场，共同见证并确认。双方在场自主决策书面记录患者应自主做出决策，医护人员不得代替或强迫患者签署。签署过程应详细记录，并归入病历保存，以备后续查阅。签署过程中注意事项签署后的知情同意书具有法律效力，作为医患双方沟通的证据。法律效力应由医疗机构妥善保管，确保患者信息的安全和隐私。保管要求患者应有权复印或要求提供已签署的知情同意书，以便随时查阅。复印与提供法律效力及保管要求电子病历管理规范06电子病历系统建设标准01包括电子病历数据库、临床数据仓库、电子病历编辑器、电子病历浏览器等。制定电子病历数据元、数据集、值域等标准，确保电子病历信息的标准化和互操作性。建立电子病历系统安全机制，包括身份认证、权限控制、数据加密、日志审计等，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。0203电子病历系统架构电子病历数据标准电子病历系统安全标准角色权限设置根据患者病情和医疗需要，设置电子病历的访问权限，包括阅读、修改、删除等操作权限。病历访问权限设置权限审批和管理建立电子病历权限审批和管理机制，对权限的申请、审批、分配、修改和撤销进行记录和监控，确保电子病历权限的合理使用。根据医疗流程，设置医生、护士、药师、管理员等不同角色的电子病历使用权限，确保电子病历的合法使用。电子病历使用权限设置电子病历修改与锁定规则规定电子病历的修改条件和修改流程，明确病历修改人员的身份和权限，确保病历修改的真实性和合法性。病历修改规则对已完成的电子病历进行锁定，防止病历被随意修改或删除，确保电子病历的完整性和真实性。病历锁定规则在特定情况下，如发生医疗纠纷或需要修改错误病历时，规定病历解锁的申请、审批和操作流程。病历解锁流程数据备份和恢复防止非法访问和篡改定期对电子病历数据进行备份，并建立恢复机制，确保电子病历数据的可