临床营养的新领域课件

谷氨酰胺/力肽的作用及其在危重疾病中的应用四川大学华西医院伍晓汀临床营养的新领域临床营养的新领域肠外营养领域已经等待多年谷氨酰胺——传统肠外营养中缺少的成份力肽临床营养的新领域●20%的含谷氨酰胺的双肽

丙氨酰——谷氨酰胺（Ala-Gln）溶液●多年来临床营养领域中大量和重点研究结晶●弥补了TPN中谷氨酰胺的缺乏力肽临床营养的新领域●

力肽为分解代谢病人提供必需的谷氨酰胺，改善了传统TPN的三大问题：力肽——开创临床营养的新纪元机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加长期TPN引起肠粘膜萎缩和肠道细菌移位TPN引起机体免疫功能的降低临床营养的新领域●

降低外科风险●减少手术并发症●促进疾病康复力肽明显改善分解代谢病人临床预后缩短住院时间，显著的医疗效果明显的经济价值临床营养的新领域●

谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸●谷氨酰胺在各组织的浓度存在明显差异

主要存在于骨骼肌，占游离氨基酸的60%

在细胞外液中，占游离氨基酸的25%

很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆机体内的谷氨酰胺库临床营养的新领域DNA和RNA合成谷氨酰胺的功能谷氨酰胺是蛋白质合成的必需谷氨酰胺提供氮源嘌呤、嘧啶核苷氨基多糖临床营养的新领域●

谷氨酰胺在组织之间转运氮源

骨骼肌——内脏——肾脏●谷氨酰胺提供能量和碳源

肌肉细胞免疫细胞：淋巴细胞、巨噬细胞胃肠道粘膜细胞谷氨酰胺的功能临床营养的新领域创伤局部或全身性损伤疾病感染择期手术烧伤营养不良胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺的代谢细胞内谷氨酰胺显著下降不能被目前的营养支持逆转临床营养的新领域创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道免疫细胞肾脏修复损伤的胃肠道粘膜支持淋巴细胞的增殖促进氨的产生谷氨酰胺下降的原因临床营养的新领域●

肌肉蛋白降解●持续分解代谢状态●肠道粘膜的通透性增加●肠道毒素和细菌移位●免疫功能受损●影响病人预后

只有含谷氨酰胺的TPN才能转变这种不良状况

谷氨酰胺水平下降的后果临床营养的新领域力肽——有效补充谷氨酰胺游离谷氨酰胺力肽稳定性不稳定（释放焦谷氨酸）稳定（热消毒和储存时）水溶性3g/100ml568g/ml焦谷氨酸是不稳定的焦谷氨酸具有神经毒性力肽稳定的理化性质比较临床营养的新领域●

可在各种组织中水解●快速水解释放谷氨酰胺●很少从尿中排出（Albers,1989)●

功能不全的器官也不影响代谢（Druml,1991)力肽——加速水解释放谷氨酰胺临床营养的新领域实验及临床研究——力肽的临床作用●

氮平衡与蛋白质合成●维持肠道粘膜的完整性●保持免疫系统的正常功能临床营养的新领域谷氨酰胺/力肽与机体蛋白质合成●

维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度●肌肉谷氨酰胺浓度和蛋白质合成的关系：

促进机体蛋白质合成临床营养的新领域维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺水平研究设计18例因肿瘤而行结、直肠切除的病人等氮TPN5天9例病人12克谷氨酰胺/天9例对照临床营养的新领域细胞内谷氨酰胺的水平谷氨酰胺浓度mmol/L*P<0.001VScontrol*■-Ala-Gln■-Ala-Gln■+Ala-Gln临床营养的新领域累积氮平衡氮平衡（g)*P<0.001VS.Control■-Ala-Gln■+Ala-Gln*临床营养的新领域肌肉谷氨酰胺的浓度和蛋白质合成的关系雄性Wistar大鼠分5组10只/组对照：纯化的饮食，含18%酪蛋白●1组：予内毒素，3mg/kgBW●2组：低蛋白饮食，含8%或5%的酪蛋白●3组：低蛋白饮食+内毒素●4组：饥饿3天，内毒素3mg/kgBW研究设计临床营养的新领域鼠骨骼肌蛋白合成和肌肉谷氨酰胺浓度的关系肌肉谷氨酰胺（mM/kg)蛋白合成率（%/d)临床营养的新领域结果

骨骼肌蛋白质的合成率与肌肉内谷氨酰胺的浓度有直接关系，即使在饥饿和内毒素等应激情况下。临床营养的新领域谷氨酰胺的平衡应激时——

肠道摄取：10-14g/d——

肾脏摄取：4g/d肌肉谷氨酰胺释放：9-13g/d

维持细胞内谷氨酰胺水平：12g/d总摄取：14-18g/d推荐●

12-14g/d谷氨酰胺●

20-24g/d丙氨酰-谷氨酰胺●100～120ml/d力肽临床营养的新领域促进肌肉蛋白质合成研究设计：12例胃癌根治术病人术后第3天08:00-12:00am丙氨酸4mg+甘氨酸8mg/kgBW/h12:00-16:00pm丙氨酰-谷氨酰胺12mg/kgBW/h08:00-16:00pm13C-亮氨酸1mg/kgBW/h目的：应用13C-亮氨酸测定肌肉蛋白质合成率临床营养的新领域肌肉蛋白质合成率■-Ala-Gln■+Ala-Gln*P<0.05*临床营养的新领域补充力肽（丙氨酰-谷氨酰胺）可以促进肌肉蛋白质的合成近二倍。结果骨髂肌中蛋白质的合成率：临床营养的新领域●

核糖体是细胞质内核糖核酸（RNA）和蛋白质组成的颗粒●与内质网膜结合构成粗面内质网●核糖体是细胞内蛋白生物合成的部位谷氨酰胺：维持肌肉核糖体谱分解代解状态下，肌肉核糖体浓度下降临床营养的新领域谷氨酰胺：维持肌肉核糖体谱研究设计：10例Ala-Gln354mg/kgBW/d70kg=25gAla-Gln20例胆囊切除术病人等氮TPN3天10例对照临床营养的新领域骨骼肌中聚核糖体水平（%）肌肉聚核糖体的浓度■-Ala-Gln■+Ala-Gln*P<0.05Vs.control*临床营养的新领域●

总核糖体和多聚核糖体水平在Ala-Gln组维持不变，无

Ala-Gln组中二者水平显著下降。补充Ala-Gln可以维持肌肉蛋白质的合成●接受Ala-Gln组每日氮平衡和累积氮平衡明显改善

累积氮平衡：

+Ala-Gln:-1.8g/3d-Ala-Gln:-11g/3d结果临床营养的新领域●谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源●分解代谢时肌肉谷氨酰胺库明显减少●补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷氨酰胺库和改善氮平衡是必要的●补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2倍小结临床营养的新领域●

维持肠道功能●对肠道的营养作用●维持肠道完整性●减少腹部放疗后细菌移位谷氨酰胺/力肽与肠道完整性临床营养的新领域全身因素局部因素营养不良放疗休克化疗感染炎症创伤严重腹泻进展期肿瘤感染胃肠道损害的因素常常同时发生并协同作用临床营养的新领域多器官功能衰竭（MSOF）全身反应高代谢、发热蛋白质合解加速瘦组织群减少胃肠道损伤的机理全身因素局部因素绒毛损伤粘膜屏障破坏细菌毒素移位Gln修复持续存在临床营养的新领域●

补充足够的谷氨酰胺●减少全身性损伤●足够的肺通气●慎用抗生素●使用肠内营养如何维持一个“健康的胃肠道”？临床营养的新领域8例病人+Gln0.3gAla-Gln/kgBW维持危重病人胃肠功能研究设计：12例门脉高压症病人6例病人作对照等氮TPN9天研究肠粘膜对D-木糖的吸收功能临床营养的新领域2小时血清D-木糖浓度维持危重病人肠道功能*P<0.05■-Ala-Gln■+Ala-Gln*mg/dl临床营养的新领域维持危重病人胃肠道功能5小时血清D-木糖浓度*P<0.05■-Ala-Gln■+Ala-Gln*g临床营养的新领域谷氨酰胺是肠道重要的能量来源分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加补充足够的谷氨酰胺/力肽能保持和修复肠道的形态结构，维持肠道的功能小结临床营养的新领域●

严重的分解代谢状况

如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植●胃肠道功能损害

如：炎性肠病、感染性肠炎、短肠综合征、放疗和化疗所致肠粘膜损害●免疫缺陷综合征

如：危重病时免疫功能障碍●进展期肿瘤病人

如：在癌症恶病质时有谷氮酰胺水平下降应接受谷氨酰胺/力肽的病人临床营养的新领域●严重的肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）●氮质血症●由于肾功能和肝功能不全的高氮血症●严重肝功能不全●对代偿性肝功能不全，应监测肝功能变化●孕妇、哺乳和儿童缺乏使用经验禁忌症临床营养的新领域力肽不能直接输注力肽应与载体溶液一起输入●氨基酸溶液●

ALL-IN-ONE溶