特殊家庭协议医院合同

特殊家庭协议医院合同甲方：[甲方姓名]，[甲方性别]，[出生日期]，住址：[详细住址]，身份证号码：[身份证号]乙方：[医院名称]，住所地：[医院地址]，统一社会信用代码：[代码]，法定代表人：[医院负责人姓名]鉴于甲方属于特殊家庭情况，在医疗服务方面有特殊需求，乙方作为专业医疗机构，具备提供相应医疗服务的能力和资质。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受医疗服务事宜达成如下协议：一、合同标的物或服务具体描述1.医疗服务范围乙方同意为甲方提供涵盖疾病诊断、治疗方案制定、住院治疗、手术服务（如有需要）、康复指导等一系列综合性医疗服务。具体服务项目将根据甲方的实际病情及身体状况，由乙方专业医疗团队进行评估后确定。2.医疗资源提供乙方将调配其内部优质的医疗资源，包括但不限于专业医生、护士、医技人员等，为甲方提供个性化的医疗服务。确保在甲方接受治疗期间，能够得到及时、有效的医疗支持。3.特殊医疗需求保障考虑到甲方的特殊家庭情况，乙方承诺在医疗服务过程中，充分关注甲方的特殊需求，如心理关怀、隐私保护、家属陪伴便利性等。为甲方提供一个相对舒适、便捷且能满足其特殊要求的就医环境。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本合同约定及国家相关医疗规范，提供高质量的医疗服务。在接受医疗服务过程中，有权了解自身病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，乙方应如实告知。对乙方的医疗服务质量不满意时，有权提出意见和建议，要求乙方改进。因乙方医疗过错导致甲方人身损害的，有权依法要求乙方承担赔偿责任。2.义务如实向乙方告知自身的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的安排进行各项检查、治疗，遵守医院的规章制度，配合乙方的医疗工作。按照本合同约定及时支付医疗费用。在病情发生变化或出现异常情况时，应及时告知乙方医护人员。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本合同约定及国家相关规定收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并有权要求甲方配合实施。在甲方不配合医疗工作或违反医院规章制度时，有权采取相应的管理措施。2.义务组建专业的医疗团队，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗质量符合国家相关标准。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病情及相关信息。定期对甲方的治疗情况进行评估和总结，根据病情变化及时调整治疗方案。为甲方提供必要的医疗设施和环境，保障甲方在就医过程中的基本生活需求。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方在乙方处接受医疗服务所产生的费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。具体费用明细将根据实际发生的项目，按照乙方的收费标准进行核算。2.支付方式甲方应在每次诊疗服务结束后，按照乙方的要求及时支付相应的医疗费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、医保报销（如有符合医保报销范围的费用）等。如甲方选择银行转账支付，应在乙方提供的指定账户信息后[x]个工作日内完成转账操作。3.费用结算乙方应定期（每月/每季度）向甲方提供医疗费用结算清单，详细列出各项费用的明细及金额。甲方有权对结算清单进行核对，如有异议应在收到结算清单后的[x]个工作日内提出，乙方应及时进行核实和处理。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，直至甲方支付全部逾期费用及违约金。若甲方故意隐瞒或虚报病情相关信息，导致乙方误诊或采取错误的治疗措施，甲方应承担由此给乙方及自身造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本合同约定提供医疗服务，或因医疗过错导致甲方人身损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有残疾情况）、死亡赔偿金（如有死亡情况）等。具体赔偿标准按照国家相关法律法规及本合同约定执行。若乙方泄露甲方的病情及相关信息，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方在乙方处完成全部约定的医疗服务并结清所有费用之日止。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：____________