人感染H7N9禽流感疫情形势与防控措施要点

刘富强主任医师/医学博士湖南省疾病预防控制中心流行病防治科2013年4月24日HNCDC内容提要1人感染H7N9禽流感疾病特征2人感染H7N9禽流感防控措施要点3人感染H７N９禽流感病毒标本采集及实验室检测策略342013年新型禽流感袭来人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病自2013年2月以来，上海、安徽、江苏等地先后发生多起不明原因重症肺炎病例散发，未发现病例间有流行病学关联实验室检测甲型流感通用引物阳性但无法确定亚型......3月25日，接到标本3月26日，Real-timePCR检测H7阳性3月29日，分离到H7N9流感病毒，并完成鉴定和序列分析3月30日，卫生部专家组确诊3例病例中国CDC建议病毒命名为：H7N9禽流感病毒所致疾病命名为人感染H7N9禽流感病毒病，简称为人感染H7N9禽流感3月30日中国确诊三例H7N9流感病例省市感染数死亡数北京1河南2上海3011江苏202浙江212安徽312013年4月22日16时至4月23日16时，全国报告新增人感染H7N9禽流感确诊病例4例，其中浙江省2例，安徽省1例，山东省1例。截至目前，全国共报告104例确诊病例，其中死亡22人，康复14人，其余72人正在各定点医疗单位接受救治。病例分布于北京（1例）上海（33例，死亡12例）江苏（24例，死亡３例）浙江（42例，死亡6例）安徽（4例，死亡1例）山东（1例）河南（3例）目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。

全球首次发现人感染H7N9禽流感病毒H7N9和H9N2基因重配的新病毒基因序列分析表明为禽源病毒该病毒可能已在华东地区至少存在1个月以上未来还将有新病例发现动物宿主及人类感染来源尚不清楚该病毒人际传播能力尚不清楚该病毒感染的疾病谱不清（是否存在轻型病例？）结论：对病毒和疾病的认识十分有限！对病毒和疾病的认识仍十分有限感染来源、暴露方式致病力及人类宿主易感性疾病谱（轻、中、重、死亡）与毒力疾病自然史（潜伏期、如果存在人-人传播，则传染期？）药物特别是神经氨酸酶抑制剂类抗病毒有效性尚需获得细胞和临床水平的验证基于现有信息的基本判断H7N9病毒至少在华东地区环境（禽、猪？）中已广泛存在，病毒在该地区循环至少1个以上（四省多地发现病毒，首例在2月初，目前病例在上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南等地陆续发现）人感染似主要源自环境（动物如禽、猪？）的暴露，即动物向人的跨种传播（未发现明确的人传人，病例动物暴露史、病毒序列显示系禽源病毒）病毒跨种（动物到人）传播能力似强于H5N1，毒力与H5N1禽流感病毒相似（病例短时间出现多点发生，病毒出现人呼吸道上皮细胞受体结合基因位点，均为重症肺炎高病死率）虽然尚不能排除已经发生人传人现象的可能性，但即使存在人际传播，其传播能力也是很有限的（家庭聚集性病例可能与遗传易感性有关，接触者未发生续发感染）该病毒是否正处在向更适应人际传播的方向进化早期，尚难做出判断（流感病毒易发生突变，随着人类感染增加，如果人类病毒、其他哺乳类动物病毒混合感染）二、疾病特征近百年流感流行状况1918年流感大流行期间的医院急诊室流感大流行具有周期性1957年亚洲暴发大规模流感1969年香港流感暴发1918-1919西班牙流感病毒类型H1N1，通过参战的士兵传遍世界，大约4000万人死亡

1957-1958亚洲流感病毒类型H2N2，死亡人数约200万

1968-1969香港流感病毒类型H3N2，死亡人数约3.4万1977-1978俄罗斯流感病毒类型H1N12009年甲型H1N1流感病毒类型新型H1N1，206个国家/地区出现实验室确诊病例，确诊病例53万多例，死亡6260例HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9HPAIH7N7、H7N3、H7N4HPAIH7N3（Pakistan）

HPAIH7N3LPAIH7N9HPAIH7N3LPAIH7N9禽中暴发的H72006年前暴发的均为HPAIH7欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、

捷克、西班牙、瑞典LPAIH7N8、H7N9（Korea）LPAIH7N9H7感染人（>100人）美国、英国、意大利、荷兰、加拿大HPAILPAI19591/USAH7N719771/USAH7N71979-19804/USAH7N719961/EnglandH7N720021/USAH7N220031/USAH7N27/ItalyH7N389/NetherlandsH7N71died20041/CanadaH7N31/CanadaH7N320061/NorfolkH7N320074/WalesH7N22/MexicoH7N3H7N9病毒共25株均为LPAI无感染人病例亚洲：7株(均来自野禽)5株—韩国2株—蒙古H7N9的致病力和传播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不传播。正粘病毒科甲型流感病毒属

PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新的传染病，人类无抵抗性。

红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）8个独立片段病原学特征（1）禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上病原学特征流行病学传染源：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。传播途径：经呼吸道传播也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。

高危人群

：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。临床表现潜伏期：根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

实验室检查1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。实验室检查3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。临床表现（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

临床进展过程发病第1天发病6天胸片发病13天死亡发病9天胸片重症肺炎三、防控措施要点现阶段防控重点流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。监测病例——同时具备以下4项条件发热(腋下体温≥38℃)；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。病例定义疑似病例符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性或有流行病学接触史。确诊病例符合上述临床表现，或有流行病学接触史并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

报告时限监测病例：24小时内疑似与确诊病例：2小时内报告要求监测病例：“其他传染病”下面的“人感染H7N9禽流感监测病例”(编号9827)疑似或确诊病例：其他传染病”下面的“人感染H7N9禽流感”(编号9826)发生2例及以上存在明显流行病学关联的疑似或确诊病例，应按照突发公共卫生事件相关信息报告的有关规定进行网络直报！病例的基本情况临床表现进展对诊断有意义的表现对判断病情严重程度有意义的表现对了解有无基础慢性疾病有意义的指标发病前7天内可疑动物（如禽类、猪等）和农贸市场的接触和暴露情况发病后至隔离治疗期间接触人员情况流行病学调查——内容在开展疑似或确诊病例流行病学调查时要详细了解患者可疑暴露情况，包括患者暴露于鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑以及各类野禽等动物的可能。对于无明确可疑动物暴露但有农贸市场接触暴露情况的，要详细了解农贸市场各种禽类宰杀和销售情况，患者在农贸市场的具体接触暴露情况，如果患者在农贸市场具体接触暴露情况不详，还要进一步间接了解患者日常在农贸市场的活动规律与活动偏好。流行病学调查——要求流行病学专业人员在开展患者接触与暴露情况调查时，要采集相关暴露人员(禽类养殖人员、销售摊主及周边其他摊主等)的咽拭子与血清标本，并询问相关暴露人员健康状况，必要时可进一步扩大范围至农贸市场所在社区进行病例的主动搜索也要详细了解患者发病前7天与不明原因严重急性呼吸道感染病例的接触情况。如调查发现病例有明确可疑动物暴露或农贸市场接触暴露情况，可适当采集部分禽畜外环境污染涂抹标本进行检测。流行病学调查——要求辖区首例疑似或确诊病例应在上级疾控中心的现场指导下共同开展上述调查处置工作上述所有流行病学调查工作应尽量在24小时内完成，并形成详细的流行病学调查报告，与《人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表》原始表的电子扫描件一起，通过电子邮件发送至省疾控中心流行病防治科(E-mail：)流行病学调查——要求接到监测病例报告时要及时指导医疗机构采集病例相关标本送辖区流感监测网络实验室进行病原检测在监测病例实验室病原检测结果明确之前原则上可暂时不开展上述病例流行病学调查工作发病前7天有明确病(死)禽或确诊病例接触史的，应参照人感染H7N9疑似或确诊病例的要求立即开展流行病学调查处置工作流行病学调查——监测病例处置定义诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员经现场调查人员判断符合条件的其他人员密切接触者的追踪和管理追踪和管理医学观察/健康随访，不限制其活动每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。采集所有密切接触者的双份血清标本目前，密切接触者还要采集咽拭子（视情况调整或终止）所有密切接触者在解除医学观察后2-4周应回访1次并采集其血清标本医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。密切接触者的追踪和管理信息收集与填报按所密切接触的病例整理填写《人感染H7N9禽流感病例密切接触者流行病学调查采样一览表》（上报一次！！）每日将结果记录至《人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表》每日汇总分析辖区每例人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例的所有密切接触者的医学观察/健康随访结果，于每日下午16时前通过电子邮件上报《人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访汇总表》（每日上报！！）密切接触者的追踪和管理禽流感暴露人员防护指导原则防护原则接触或可能接触病、死禽类或禽流感病人的所有人员都应采取相应的防护措施，包括以下原则：（1）应采取防护措施预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播。（2）进入被传染源污染或可能被污染的区域时应戴医用防护口罩，防止呼吸道传播。（3）接触病人、疑似病人、疫区内的病死禽等传染源及其体液、分泌物、排泄物时均应采用防护措施。接触传染源污染的物品时也应采取防护措施。（4）既要采取措施预防人禽流感由病人传给医务人员，又要防止由医务人员传给病人。（5）应根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护的方法。基本防护（1）适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病禽或病人的人员。（2）防护用品：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。加强防护（1）防护对象：进入留观室、病区的人员，进入疫区的人员，其他接触病、死禽和病人等传染源及其体液、分泌物、排泄物并包括其污染物品的人员。（2）防护用品:隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。严密防护（1）防护对象：宰杀病禽的人员，对禽流感病人进行有创操作或尸体解剖的人员。（2）防护用品：在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器穿戴防护用品顺序步骤1：戴帽子。步骤2：穿防护服。步骤3：戴口罩。步骤4：戴上防护眼镜。步骤5：穿上鞋套或胶鞋。步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

脱掉防护用品顺序步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤2：解防护服。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。步骤5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。步骤7：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤8：洗手、消毒。防护用品的要求四、预检分诊与发热门诊要求感染科或传染病分诊点的设立一、预检分诊设置要求1.预检分诊点设置在就诊大厅门口；2.预检分诊点有明确醒目的标识，通风良好，具有隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防护眼镜等）；3.分诊台：有体温计、口罩、手套、发热病登记表、宣传资料、简单消毒设施，医务人员24小时值班。4.在预检分诊处，向就诊的发热病人及陪同人员发放口罩，有短暂休息的场所和设施，做好初始隔离措施。二、发热门诊设置要求（一）基础设施1.医院入口处有醒目的发热门诊引导标志，发热门诊标志明显；2.发热门诊独立设置，与其他门诊隔离；3.发热门诊总面积、侯诊厅能满足病人就诊需求（不拥挤）；4.设有留观室，与发热门诊相近，与其他门诊、病区相隔离；5.发热门诊和隔离留观室有独立的污水处置系统；6.发热门诊和隔离留观室有独立的空调系统(不能用中央空调)；7.普通门诊大厅入口、急诊室有就诊病人体温测量台；8.已向社会公布24小时就诊联系电话。二、发热门诊设置要求(二)内部设置--发热门诊1.入口处设体温预测站，进行初诊分诊，有独立的挂号室；2.三区(清洁区、半污染区、污染区)分隔合理、明确，各区之间有物理隔断；3.医务人员通道与病人通道分别设置；4.设诊室2间以上(须有消毒备用间)；5.有独立或相对独立的常规化验室、X线检查室、注射输液室、药房；6.室内良好的自然通风和强制通风设施；7.有病人专用卫生间、医务人员专用卫生间；8.诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式洗手装置。二、发热门诊设置要求(二)内部设置--隔离留观室1.三区布置同发热门诊；2.通道设置同发热门诊；3.病房均为单间，内有卫生设施；4.室内良好的自然通风和强制通风设施；通风流向合理(由清洁区到污染区)5.有医务人员专用卫生间；6.有充足的非手触式洗手装置；7.进出口标志明确，有防止他人误入的措施。二、发热门诊设置要求(三)内部设置--人员设备1.工作人员相对固定；2.由高年资呼吸科或感染科主治医师以上人员负责发热门诊工作，每个诊室配备1---2名医师；3.白天配1---3名护士，晚间至少配1名医师，1名护士值班，有1名以上工勤人员；4.有应急抢救药品和设备；5.消毒用品、防护用品数量充足、质量可靠。二、发热门诊设置要求(四)消毒隔离1.有专人负责消毒隔离工作，消毒制度严密；2.所有就诊者均戴口罩，医院为未戴口罩者提供口罩，每一诊室入口处置含消毒液的脚垫；3.工作人员作好自身防护，基本防护要求为：穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层以上纱布口罩，必要时戴乳胶手套、鞋套；4.工件人员坚守岗位，在规定范围内活动，不擅自离岗或进入其他科室，下班作更衣、清洁、消毒等处置后方可离开；5.病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等)专用，并做到一人一换一消毒；6.医务人员每接触一个病人，即进行手清洗或消毒，手套破损及时更换；7.合理安排人流、物流，严禁可疑患者与其他门诊人流、物流交叉；8.废弃物用双层防渗漏垃圾袋盛装，严密封口后外喷消毒液，由环保部门集中处理。二、发热门诊设置要求二、发热门诊设置要求(六)组织领导1.医院由主要领导负责的防治领导组，有指定院领导负责发热门诊工作，并熟悉整个工作流程；2.医院内院感科、防保科、门诊部分工明确，职责到位；3.进行过专门全员培训，发热门诊医务人员对发热相关疾病基本知识，个人防护知识全部都掌握，其他人员基本掌握。五、人感染H７N９禽流感病毒标本采集及实验室检测策略一、标本采集、转送和检测（一）标本采集。医疗机构应当及时采集病例的相关临床标本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清。如病人死亡，应当尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为3管，每管不少于1ml。血清标本每份分为2管，每管不少于0.5ml。并填写不明原因肺炎病例/聚集性病例标本送检表。

咽拭子标本血清标本咽漱液：用10ml不含抗菌素的采样液漱口。深咳痰液：要求病人深咳后，将咳出的痰液收集于50ml含3ml采样液的螺口采样管中。胸水：在B超定位下进行胸腔穿刺，抽取胸水5ml，置于无菌的塑料螺口管中。

咽拭子采集鼻咽抽取物----发病早期气管抽取物----发病各期采样方法

将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器）呼吸道灌洗液方法将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约30cm深处），注入5ml生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液涮洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集）。

肺组织活检标本：在超声或X线定位下，经皮穿刺取肺织活检标本，置于含3ml采样液的塑料螺口管中。尸检标本：每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每组织应多部位取材，各部位应取20～50g，淋巴取2个；每种尸检组织标本分为两部分，一部分用于病毒分离（如不能立即进行，应置于－70℃保存），一部分用于病理研究（应置于福尔马林中保存）血清标本：用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，1500～2000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中(最好分装为2～3管)。粪便标本：采集5～10g粪便置于含5～10ml采样液无菌螺口管中，严格密封。标本采集液的要求◆常用的采样液：的Hank’s液、Eagel’s细胞液、MEM/DMEM

、PBS缓冲液、生理盐水（0.85%NaCl）

◆采样液应包含有一定量的蛋白质和抗菌素

0.5%BSA（200ML加1克）

青霉素链霉素庆大霉素

标本包装标本必须保存于大小合适、带垫圈的外螺旋盖的塑料管中，管外注明样本编号、姓名及采样日期。将保存标本的塑料管放入大小适合的塑料袋内密封，每袋装一份标本。标本有关信息填写“不明原因肺炎/人禽流感待查病例标本送检单”（表1），用另一塑料袋密封。（二）标本转送和检测。1.H7N9禽流感病毒实验室活动和样本运输按照《人间传染的病原微生物名录》中高致病性禽流感病毒进行管理。病例的临床标本采集后，县级疾病预防控制机构和病