诊断学 16.肝脏病常用实验室检测（新）配套课件学习资料

肝脏病常用实验室检测

潘文胜主任医师

浙医二院

2013年12月资料1000～1500克水分：70%蛋白质：15%脂类：5%

磷脂：50%

甘油三酯：20%

脂肪酸：20%

其它：10%酶：数百种化学反应：1000余种细胞膜通透性是其它细胞的4倍。3肝脏的生理功能1.代谢功能：三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢2.排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄3.解毒功能：生物转化功能（同化、异化）4.物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除肝脏病常用实验室检测

肝功能试验(liverfunction):发现肝脏损伤、评估肝脏各种功能状态的实验室检测方法蛋白质代谢功能检测脂类代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查摄取和排泄功能检查血清酶及同工酶检查肝脏纤维化标志物检查蛋白质代谢功能检测（一）血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）和清蛋白/球蛋白比值（A/G）测定

血清总蛋白清蛋白球蛋白除γ球蛋白外，所有血浆蛋白均在肝脏合成维持血液胶体渗透压机体的内源性营养物质主要血浆载体蛋白与机体的免疫功能和血浆黏度密切相关

参考范围：

总蛋白60～80g/L(双缩脲法)

清蛋白40～55g/L(溴甲酚绿法)

球蛋白20～30g/L

A/G比值1.5～2.5:1

临床意义：清蛋白质检测主要是反映肝脏的合成功能的重要指标。1.总蛋白减低（TP<60g/L）或白蛋白降低（ALB<25g/L）常见于（1）蛋白合成减少：中毒、坏死等严重肝损害、先天性抗体缺乏症等（2）营养缺乏和营养不良（3）蛋白丢失过多：肾病综合征、大面积烧伤、蛋白丢失性肠病等（4）慢性消耗性疾病：重症结核、甲亢、恶性肿瘤等（5）血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液

2.血清总蛋白增高（TP>80g/L）或球蛋白升高（GLB>35g/L）常见于（1）慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病等（2）M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等（3）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等（4）慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、慢性血吸虫病等3.球蛋白减低（），主要是因为合成减少，见于（1）生理性减少：小于3岁的婴幼儿（2）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂（3）4.Ａ/G倒置见于先天性γ球蛋白血症

严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤等

血清α1

–抗胰蛋白酶（AAT）由肝脏合成，是蛋白酶抑制物，有多种遗传表型，常见PiMM(95%)，设其蛋白酶抑制能力为100%，其他有PiMS、PiMZ、PiSS、PiSZ、PiMS，相对能力为80%、60%、60%、35%、15%。参考值：0.9-2.0g/L临床意义：AAT缺陷与肝病：新生儿PiZZ型和PiSZ型与其胆汁淤积、肝硬化和肝细胞癌的发生有关AAT缺陷与其他疾病：PiZZ型、PiSZ型个体常出现年轻时肺气肿铜蓝蛋白（ceruloplasmin,Cp）肝细胞合成单链多肽，每分子含铜原子6～8个参考值：0.2～0.6g/L降低：①肝豆状核变性Wilson，②营养不良：肾病综合征、吸收不良综合征、蛋白漏出性胃肠症、肾病综合征、低蛋白血症等。③原发性胆汁性肝硬化、原发性胆道闭锁症等。④新生儿、未成熟儿。血清蛋白电泳醋酸纤维素膜法

清蛋白62%-71%

α1球蛋白3%-4%

α2球蛋白6%-10%

β球蛋白7%-11%

γ

球蛋白9%-18%血清蛋白电泳意义肝脏疾病：清蛋白、α1、α2、β球蛋白减少，γ

球蛋白增多M蛋白血症：M蛋白（β、γ

区带）糖尿病、肾病综合征、肾病：

清蛋白与γ

球蛋白降低，α2、β球蛋白增加其他：先天性低丙种球蛋白血症（γ

球蛋白降低）；蛋白丢失性肠病（清蛋白与γ

球蛋白降低）；结缔组织病（多克隆γ

球蛋白增多）

临床意义：病理电泳分型评价：单凭血清蛋白电泳是不能确定诊断的，但结合临床，可以对某些疾病或疾病组进行分类和评估其活动状况等。标本必须用血清而不能用血浆，否则血浆内的纤维蛋白原可以在β球蛋白区形成一条额外区带。血清前白蛋白（PAB）测定

PAB由肝细胞合成，分子量比白蛋白小，蛋白电泳上位于白蛋白前方。PAB是一载体蛋白，能运输维生素A，与甲状腺素结合，又称为甲状腺素结合前白蛋白

参考范围：成人280~360mg/L，1岁100mg/L，1~3岁168~281mg/L

临床意义：（1）减低：营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期；肝胆系统疾病。（2）增高：Hodgkin病。评价：（1）在醋酸纤维膜血清蛋白电泳时，多数正常人不显示PAB。（2）PAB半衰期2d短，比白蛋白更能反映早期肝损害，被试为肝脏损害的早期灵敏指标。

血浆凝血因子测定

人体的凝血因子，除组织因子和钙离子外均产生于肝脏，血浆凝血因子水平能反映出肝脏蛋白质合成功能，特别是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

）。凝血酶原时间测定（PT）参考范围11-14s活化部分凝血活酶时间测定（APTT）参考范围30-42s凝血酶时间测定（TT）参考范围16-18s血氨测定

参考范围：18~72μmol/L

临床意义：（1）病理性增高见于：严重肝损害；尿毒症；上消化道大出血；肝外门脉系统分流形成。（2）生理性增高见于：过多进食高蛋白饮食；运动后。（3）减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。评价：

血氨测定是肝性脑病的重要实验诊断指标。脂类代谢功能检查（一）

血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）餐后12小时以上空腹静脉采血。[参考值]健康人血清胆固醇水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动、吸烟等因素有关。我国TC参考值：健康成人：2.9~6.0mmol/L(110~23Omg/dl)

儿童:3.12~5.2mmol/L(120~20Omg/dl)

新生儿:1.65~1.95mmol/L(65~75mg/dl)胆固醇酯2.34-3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇＝3：1临床意义：1.肝细胞受损、营养不良、甲亢：TC降低2.胆汁淤积时:TC增加，以游离胆固醇增加为主，比值降低（二）阻塞性脂蛋白（LP-X）测定正常血清是阴性临床意义：1.血清LP-X阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断2.LP-X的定量与胆汁淤积程度相关，当其＞2000mg/L时提示肝外胆道阻塞胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物

血清胆红素检测：胆红素正常代谢：红细胞-胆红素(UCB)-结合胆红素(CB)-尿胆原，大部分氧化为尿胆素随粪排出(称粪胆素)，小部分由肠粘膜吸收经门脉到肝，其大部分转变为结合胆红素，又随胆汁排到肠内,小部分尿胆原经体循环由肾排出。

血清胆红素检测：总胆红素(STB)：3.4~17.1µmol/L，结合(CB)：0~6.8µmol/L

非结合(UCB)1.7~10.2µmol/L

临床意义：判断有无黄疸及黄疸程度判断黄疸原因及判断黄疸型

尿胆红素测定参考范围：定性试验阴性

定量≤2mg/L

临床意义：尿胆红素阳性表示血清CB增高。（1）胆汁排泄受阻（2）肝细胞损害（3）黄疸：梗阻性及肝细胞性黄疸+

溶血性黄疸-

（4）碱中毒

评价：尿胆红素阳性仅见于高结合胆红素血症。尿液尿胆原测定参考范围：定量24小时尿0.84~4.2μmol/L

半定量1：20倍稀释度以下阳性定性弱阳性

临床意义：（1）生理影响：餐后或碱性尿时增多，酸性尿时减少。（2）病理性增多：肝细胞损害；胆红素产生增多；内出血、顽固性便秘、肠道和胆道感染时。（3）病理性减少或缺如：胆道梗阻（结石、肿瘤等），同时伴有尿胆红素增高；新生儿及长期服用抗生素，肠道细菌缺乏或受抑制；小肠排泄过快、胆红素产生减少、肾功能不全。

溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸发生机制示意图

肝性黄疸时胆红素代谢肝细胞性黄疸发生机制示意图

梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图临床化学检查正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果

血清胆红素

尿内胆色素CBUCB

尿胆红素尿胆原正常人0~6.81.7~10.2阴性0.84~4.2梗阻性黄疸明显增加轻度增加强阳性减少或缺少溶血性黄疸轻度增加明显增加阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加阳性正常或轻度增加CB：结合胆红素；UCB：非结合胆红素胆汁酸（BA）代谢检查

生成和分泌胆汁是肝脏的主要功能之一。BA是胆汁的主要成分。

促进脂类的消化吸收

BA调节胆固醇的代谢促进胆汁分泌胆汁酸的肠肝循环

参考范围：TBA（酶法）0~10μmol/L

临床意义：（1）增高见于：肝细胞损害；胆道梗阻；门脉分流（肠肝循环减少）；生理性升高（餐后）。（2）肠道疾病引起BA代谢异常时，可出现脂肪消化不良。

评价：胆汁酸测定对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。摄取和排泄功能检查1、靛氰绿（ICG）滞留试验

ICG静脉注射后与清蛋白和α1-脂蛋白结合。它很快从血流中被清除，由肝脏摄取，排泄于胆汁，无肠肝循环。ICG在体内无代谢产物，以原形徘出。

参考范围：

15分钟内血ICG滞留率（R15ICG）0~10%临床意义：（1）ICG滞留率增加见于：肝功能损害；各种原因引起的胆道阻塞、胆汁引流不畅（2）用于先天性黄疸的鉴别诊断：Dubin-Johnson综合征ICG滞留率正常；Gibert综合征ICG滞留率正常或轻中度升高；Rot综合征ICG滞留率增高，多>50%（3）手术前肝脏功能储备评估：R15ICG是目前能全面反映肝脏储备功能少有的指标之一2、利多卡因试验测定利多卡因代谢产物MEGX

参考范围；100±18μg/L

临床意义：（1）肝功能损害时，MEGX浓度下降，与分级相关。（2）可用于肝移植术前选择供肝的依据和预测移植后移植肝存活情况。血清酶和同工酶检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)：以肝细胞中含量最多，其次是骨骼肌、肾、心肌等。在肝细胞中主要存在于肝细胞质中。半衰期47h天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：主要分布于心肌，其次是肝、骨骼肌和肾中。在肝细胞中主要存在于线粒体中。半衰期17h

在肝细胞等损伤时，这二种酶均升高。参考值：ALT5-40U/LAST8-40U/LDeRitis比值（AST/ALT）1.15临床意义：急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆道阻塞、洒精肝、脂肪肝、药物性肝炎、肝癌、心肌梗死、皮肌炎等。急性重症肝炎病情恶化时：可出现黄疸加重，胆红素升高，但转氨酶却减低，即胆酶分离现象，提示肝细胞坏死，预后不佳。ASTs/ASTm碱性磷酸酶测定(ALP)：主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中，在肝中主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入肠道。在骨组织中由成骨细胞分泌ALP测定的临床意义：

各种肝内、外胆管阻塞性病、ALP明显升高，ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别。骨骼疾病：在骨组织中ALP由造骨细胞产生，成骨细胞瘤、佝偻病、纤维性骨炎等疾患时血ALP升高。生理性增高：儿童生长期、妊娠后期等。γ-谷氨酰转移酶测定(GGT或γ-GT)：该酶主要分布在肾、肝、胰等，血清中主要来自肝胆系统。肝中主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统增高临床意义：胆道阻塞性疾病：胆汁郁滞、肝癌明显增高病毒性肝炎和肝硬化：洒精性和药物性肝炎：其它：胰腺癌或炎、前列腺癌等轻度增高。R-GT2GDH/GLDH5’-NT肝脏纤维化标志物检查1、Ⅲ型前胶原末端肽（PⅢP）测定参考范围：41-163μg/L临床意义：（1）PⅢP是敏感的肝纤维化化学指标，升高仅发生在肝硬化早期，晚期减低或正常。（2）急性肝炎、慢性活动性肝炎等时，PⅢP升高反映肝内炎症，随肝细胞炎症坏死好转而下降。（3）PⅢP可用于用药监护及预后判断。

（4）PⅢP在肺、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤也会增高。2、Ⅳ

型胶原（CⅣ）及其分解片段（7S和NC1）测定

参考值：RIA法血清CⅣNC1片段为（5.3±1.3）μg/mL（1）肝病时CⅣ、7S、NC1均增高，其中7S与肝纤维化关系更密切。

（2）在与基底膜的疾病，可出现CⅣ水平升高，如甲亢、中晚期糖尿病、硬皮病。

（3）用药疗效及预后判断3、单胺氧化酶测定(MAO)：该酶主要分布在个肝、肾、心、脑中，肝中MAO来源于线粒体中，其能促进结缔组织的成熟，参与胶原成熟最后阶段架桥形成，使胶原和弹性硬蛋白结合。MAO测定能反映肝纤维程度4、脯氨酰羟化酶测定(PH)

PH是胶原纤维合成酶，肝脏纤维化时胶原纤维合成亢进，在肝中及血清中活性均增高。血清铜11-22umol/L增高：肝胆系疾病降低:Wilson病肝癌生物化学指标检测甲胎蛋白测定(AFP)：原发性肝细胞癌患者血清中AFP明显升高，阳性率67.8%~74.4%。50%的患者AFP>300μg/L，此外病毒性肝炎、肝硬化、睾丸癌、妇女妊娠等均可增高。α-L-岩藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)：存在于人体组织(肝、脑、肺、肾等)用于肝细胞癌和其它肝占位性病变的鉴别诊断，肝癌时AFU明显增高。常见肝脏病的各种实验诊断指标变化特点急性肝损伤：在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤的统称实验室检查特征：转氨酶的显著升高，AST＞200U/L,ALT＞300U/L,通常超过正常上限8倍以上，DeRitis比值＜1，常伴有血清胆红素的升高；PT是急性肝损伤预后的最重要预测指标，其延长可以预示严重肝损（4s）、死亡(20)的危险性慢性肝损伤：在较长时间内（＞6m）肝细胞发生持续性损伤的统称实验室检查特征：血清转氨酶活性轻度升高，通常在正常上限4倍以下，少数可在正常范围内；大多数患者血清ALT升高往往大于AST升高，肝硬化时DeRitis比值＜1，但慢性酒精肝炎血清AST升高大于ALT升高；慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验肝硬化：慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，导致肝纤维化，引起进行性肝功能不全、门脉高压、最终导致肝硬化发生，肝硬化的病理基础是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中，有许多实验诊断指标的变化：肝硬化时血清ALT/AST比值常＜1，纤维化程度越高，比值越低，可能与肝损害后肝脏产生减少有关；肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少球蛋白增加肝硬化：用于评价肝纤维化的实验诊断主要有两类：1.反映胶原产生及降解的血清标志物：MAO、PH、PⅢP、IV型胶原及其降解片段等、透明质酸、层黏连蛋白等2.通过测定血清多种非胶原相关成分，然后计算肝