特殊医疗护理服务风险评估与免责条款协议

特殊医疗护理服务风险评估与免责条款协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者/家属）：姓名：____________________联系方式：________________与患者关系：________________一、引言1.协议背景鉴于患者需要接受特殊医疗护理服务，为了明确双方的权利和义务，保障医疗服务的顺利进行，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的在于对特殊医疗护理服务的风险进行评估，并明确免责条款，以保证双方在充分了解风险的基础上，自愿达成协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“特殊医疗护理服务”指的是针对患者的特殊病情或需求，采用的具有一定风险性的医疗护理措施。（2）“风险评估”是指对特殊医疗护理服务可能产生的风险进行分析和评估的过程。（3）“免责条款”是指在特定情况下，医疗机构免除部分或全部责任的规定。2.解释规则本协议的解释应遵循以下规则：（1）本协议的条款应按照其通常的含义进行解释。（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。三、服务内容与范围1.特殊医疗护理服务描述甲方将为乙方提供以下特殊医疗护理服务：[具体描述服务内容，包括但不限于治疗方案、护理措施等]2.服务的具体范围（1）服务的对象为乙方患者。（2）服务的地点为甲方医疗机构内的相关科室。（3）服务的时间根据患者的病情和治疗需要确定。四、风险评估流程1.评估的目的与方法（1）评估的目的是为了识别和分析特殊医疗护理服务可能带来的风险，为制定合理的治疗方案和护理措施提供依据。（2）评估的方法包括但不限于查阅患者的病历资料、进行身体检查、咨询相关专家等。2.评估的时间节点（1）在患者入院后[具体时间]内，甲方应开始进行风险评估。（2）在治疗过程中，甲方应根据患者的病情变化，适时进行风险评估的调整。3.评估结果的告知与解释（1）甲方应在评估完成后[具体时间]内，将评估结果以书面形式告知乙方。（2）甲方应向乙方详细解释评估结果，包括潜在的风险、风险发生的可能性以及可能产生的后果。五、风险告知与理解1.潜在风险的详细说明（1）特殊医疗护理服务可能存在的风险包括但不限于：治疗效果不理想、病情恶化、并发症的发生、药物不良反应等。（2）甲方应向乙方详细说明每种潜在风险的具体表现、发生的可能性以及可能对患者造成的影响。2.患者/家属对风险的理解确认（1）乙方应认真听取甲方对潜在风险的说明，并对风险表示理解。（2）乙方应在《风险告知书》上签字确认，表示已经了解并愿意承担相关风险。六、免责条款1.免责的具体情形（1）因不可抗力导致的医疗服务无法正常进行，甲方不承担责任。不可抗力包括但不限于自然灾害、战争、行为等。（2）在乙方未按照甲方的要求配合治疗或护理的情况下，如擅自停药、拒绝检查等，甲方不承担由此产生的不良后果。（3）对于医疗服务中无法避免的并发症或不良反应，甲方在尽到合理的注意义务和诊疗义务的前提下，不承担责任。2.免责的范围与限制（1）甲方的免责范围仅限于本协议中明确规定的情形，对于其他因甲方过错导致的损害，甲方应承担相应的责任。（2）甲方的免责金额以乙方实际支付的服务费用为限。七、患者的权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解自己的病情和治疗方案。（2）乙方有权对治疗过程中的疑问向甲方提出咨询。（3）乙方有权选择是否接受特殊医疗护理服务。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的病史、症状等信息。（2）乙方应按照甲方的要求配合治疗和护理，遵守医院的规章制度。（3）乙方应按时支付医疗服务费用。八、医疗机构的权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据患者的病情制定合理的治疗方案和护理措施。（2）甲方有权要求乙方配合治疗和护理，遵守医院的规章制度。（3）甲方有权按照本协议的约定收取医疗服务费用。2.医疗机构的义务（1）甲方应按照医疗行业的规范和标准，为乙方提供优质的医疗护理服务。（2）甲方应向乙方如实告知治疗方案、潜在风险等信息。（3）甲方应保护乙方的隐私，不得泄露患者的个人信息。九、服务费用与支付方式1.费用明细（1）特殊医疗护理服务的费用包括但不限于治疗费、护理费、药品费、检查费等。具体费用明细见附件[费用清单]。（2）如在治疗过程中需要增加或调整服务项目，甲方应提前告知乙方，并说明费用的变化情况。2.支付方式与时间（1）乙方应在[具体时间]前支付首次治疗费用，后续费用应按照甲方的要求按时支付。（2）支付方式包括但不限于现金、支票、银行转账等。乙方应根据自己的情况选择合适的支付方式，并在支付后及时向甲方提供支付凭证。十、协议的变更与终止1.变更的条件与程序（1）本协议的变更应经双方协商一致，并签订书面变更协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本协议的部分条款无法履行，双方应根据实际情况进行协商，对相关条款进行变更。2.终止的情形与处理（1）在乙方治愈出院或治疗结束后，本协议自动终止。（2）如乙方在治疗过程中死亡，本协议自动终止。甲方应按照相关法律法规的规定，处理好善后事宜。（3）如乙方违反本协议的约定，甲方有权提前终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。十一、保密条款1.保密的范围与内容（1）双方应对在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密和患者的个人隐私等信息进行保密。（2）保密的内容包括但不限于患者的病情、治疗方案、检查结果、个人信息等。2.保密期限与违约责任（1）保密期限为本协议生效之日起[具体年限]。（2）如一方违反保密义务，应向对方支付违约金，并赔偿对方因此造成的损失。十二、争议解决1.协商解决的途径（1）双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。（2）协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼的选择（1）如经调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交[仲裁机构名称]进行仲裁。（2）如双方未达成仲裁协议，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十三、法律适用与管辖1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和终止均适用[法律法规名称]。2.管辖法院的约定如双方发生争议，应由[具体法院名称]管辖。十四、其他条款1.协议的生效条件本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的份数与保存本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。本协议应妥善保存，以备查阅