工伤医疗免责协议书

工伤医疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（受伤员工）：姓名：[员工姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在工作过程中发生工伤事故，需要接受医疗救治。甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方工伤医疗相关事宜达成如下免责协议：一、工伤事故情况及医疗服务内容1.工伤事故情况乙方于[工伤发生日期]在[工作地点]因[具体工伤原因]发生工伤事故，经[诊断医院名称]诊断为[具体工伤伤情]。2.医疗服务内容甲方作为乙方的工伤救治医疗机构，负责为乙方提供工伤医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理、康复指导等。具体医疗方案将根据乙方的伤情，由甲方专业医疗人员制定，并经乙方或其家属同意后实施。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与工伤事故及病情相关的信息，包括但不限于事故经过、既往病史、过敏史等。按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗，合理确定医疗方案和医疗费用。在乙方欠费或不配合治疗等情况下，有权暂停相关医疗服务，但应提前通知乙方及其家属。2.义务安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗操作规程，确保医疗质量。对乙方的病情及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。根据乙方的工伤伤情和恢复情况，及时调整医疗方案，为乙方提供必要的康复指导和建议。按照国家和地方有关规定，准确记录乙方的工伤治疗过程和医疗费用，向乙方或其家属提供详细的医疗费用清单，并协助乙方办理工伤医疗费用报销等相关手续。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的工伤病情、医疗方案、医疗费用等相关信息，要求甲方作出解释和说明。在接受甲方医疗服务过程中，有权对医疗服务质量提出意见和建议。按照本协议约定，在工伤医疗费用符合工伤保险规定的范围内，享受甲方提供的医疗服务，无需承担超出部分的费用。2.义务如实向甲方提供与工伤事故及病情相关的信息，积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作，遵守医院的各项规章制度。按照甲方制定的医疗方案按时接受治疗，不得擅自中断或更改治疗方案。如因特殊原因需要更改治疗方案，应提前告知甲方并取得同意。按照国家和地方有关规定，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料。在工伤医疗期间，注意自身身体恢复情况，如有不适或异常应及时告知甲方医疗人员。按照本协议约定，承担应由自己承担的工伤医疗费用部分（如有）。三、医疗费用承担1.根据国家法律法规及工伤保险政策规定，乙方的工伤医疗费用由工伤保险基金支付的部分，甲方应按照规定及时申报，协助乙方办理相关报销手续。2.对于工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，甲乙双方约定如下：若乙方已参加商业保险且该商业保险可对部分费用进行赔付的，乙方应积极向商业保险公司申请理赔。乙方获得的商业保险赔付金额应优先用于支付该部分费用，剩余部分由乙方自行承担。若乙方未参加商业保险或商业保险赔付不足的，对于工伤保险基金支付范围以外的合理且必要的医疗费用，经甲乙双方协商一致，按照以下方式承担：甲方应在确保医疗质量的前提下，尽量控制医疗费用的支出。对于可选择的不同治疗手段、药品等，在同等效果的情况下，优先选择费用较低的方案。乙方应承担超出工伤保险基金支付范围的部分费用，但甲方应给予乙方一定的费用减免优惠。具体减免比例为[x]%。即乙方实际承担超出工伤保险基金支付范围部分费用的[1x]%。例如，若超出工伤保险基金支付范围的费用为10000元，减免比例为20%，则乙方实际承担的费用为10000×(120%)=8000元。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方因故意或重大过失未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方病情加重或产生其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此增加的医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）等。若甲方未按照本协议约定向乙方提供详细的医疗费用清单或协助乙方办理工伤医疗费用报销等相关手续，导致乙方权益受损的，甲方应承担赔偿乙方因此遭受的损失的责任。损失赔偿金额以乙方实际遭受的经济损失为准，但最高不超过乙方应获得的工伤保险基金报销金额与甲方协助办理后乙方实际获得报销金额之间的差额。若甲方违反本协议约定将乙方的病情及医疗信息泄露给第三方，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据乙方实际遭受的损失确定，但最低不少于[x]元。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方提供与工伤事故及病情相关的信息，导致甲方误诊、误治或影响治疗效果的，乙方应承担相应的责任。乙方应赔偿甲方因此增加的医疗费用及其他损失，损失赔偿金额根据甲方实际遭受的损失确定，但最低不少于[x]元。若乙方擅自中断或更改治疗方案，导致病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，包括但不限于自行承担因此增加的医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）等。若乙方未按照本协议约定承担应由自己承担的工伤医疗费用部分（如有），经甲方书面催告后仍未支付的，甲方有权暂停对乙方的相关医疗服务，直至乙方支付全部欠费。乙方还应按照欠费金额的每日[x]%向甲方支付违约金。若乙方逾期超过[x]日仍未支付欠费及违约金的，甲方有权通过法律途径追讨欠费及违约金，并要求乙方承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________签订日期：______年____月__