工伤执行和解协议书

工伤执行和解协议书甲方（申请执行人）：姓名：__________________性别：______民族：______身份证号：______________________住址：______________________联系电话：______________________乙方（被执行人）：姓名：__________________性别：______民族：______身份证号：______________________住址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在工作过程中遭受工伤，乙方作为相关责任主体，现双方就工伤赔偿执行事宜，经友好协商，达成如下和解协议：一、工伤事故基本情况甲方于[工伤发生日期]在[工作地点]从事[工作内容]时，因[具体工伤原因]导致身体受到伤害，经[工伤认定机构]认定为工伤，并评定为[伤残等级]。二、赔偿依据及金额根据相关法律法规及政策规定，结合甲方的工伤情况，双方确认乙方应向甲方支付的工伤赔偿款共计人民币[x]元（大写：[大写金额]），具体赔偿项目及金额明细如下：1.医疗费：共计人民币[x]元，凭医院正规发票及相关病历资料核算。乙方已支付的医疗费为[已支付医疗费金额]元，尚需支付[未支付医疗费金额]元。2.停工留薪期工资：按照甲方受伤前月平均工资[x]元计算，停工留薪期为[x]个月，共计人民币[x]元。3.一次性伤残补助金：依据甲方的伤残等级[x]级，以月工资[x]元为基数，计算[x]个月，金额为人民币[x]元。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地上年度职工月平均工资[x]元为基数，计算[x]个月，共计人民币[x]元。5.一次性伤残就业补助金：同样以当地上年度职工月平均工资[x]元为基数，计算[x]个月，金额为人民币[x]元。6.护理费：根据甲方实际护理需求及相关标准，共计人民币[x]元。7.营养费：经协商确定为人民币[x]元。8.交通费：凭有效票据核算，共计人民币[x]元。9.其他费用（如有）：[详细说明其他费用的项目及金额]，共计人民币[x]元。三、支付方式及时间1.乙方应于本协议签订之日起[x]个工作日内，向甲方支付工伤赔偿款的[x]%，即人民币[x]元（大写：[大写金额]）。2.剩余款项人民币[x]元（大写：[大写金额]），乙方应在[具体支付时间节点]前支付完毕。乙方应将上述款项支付至甲方指定的银行账户：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付工伤赔偿款。有权在乙方未履行协议义务时，通过合法途径维护自身权益。2.义务向乙方提供真实、有效的工伤认定及伤残鉴定等相关资料。积极配合乙方办理与工伤赔偿相关的手续，如提供必要的协助、签署相关文件等。在收到乙方支付的赔偿款后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利在按照本协议约定履行支付义务后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及相关手续。如甲方提供的资料存在虚假或欺诈行为，乙方有权要求甲方承担相应法律责任，并有权追回已支付的款项。2.义务按照本协议约定的时间、金额及方式向甲方支付工伤赔偿款。承担因本次工伤事故产生的法律责任及费用（如有），包括但不限于诉讼费、律师费等（如因甲方违约导致乙方产生此类费用的除外）。负责处理与本次工伤事故相关的其他事宜，确保甲方的合法权益得到保障。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部剩余赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方为实现债权而支付的全部费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若甲方违反本协议约定，如提供虚假资料、拒绝配合办理相关手续等，导致乙方无法正常履行支付义务或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故产生的权利义务关系即告终止。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________