调解工伤协议书范本

调解工伤协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤事故的赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤。经______（医院名称）诊断，乙方的伤情为______（具体伤情描述）。乙方受伤后在______（医院名称）接受了治疗，共住院____天，花费医疗费用____元（大写：______元整）。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实有效的证明材料，如医院诊断证明、病历、费用清单等。在协议履行过程中，如发现乙方提供虚假材料或隐瞒重要事实，有权要求乙方承担相应法律责任，并有权解除本协议。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤赔偿费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明文件和资料。承担乙方因工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，但乙方有义务按照甲方的要求及时提交相关报销凭证。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议约定支付工伤赔偿费用。有权享受国家规定的工伤保险待遇和本协议约定的其他赔偿项目。在工伤治疗期间，有权按照甲方的相关规定享受病假待遇，但需遵守甲方的请假制度。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及原因，提供真实有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供所需资料。在工伤治疗期间，遵守医嘱，积极配合治疗，不得故意拖延治疗时间或拒绝治疗。按照本协议约定的方式和时间领取工伤赔偿费用，不得无故拒绝或拖延。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费用____元（大写：______元整）。经双方核对确认，该费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。（二）停工留薪期工资根据乙方的伤情及劳动能力鉴定结论，乙方的停工留薪期为____个月。甲方按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资共计____元（大写：______元整）。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。甲方按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准，向乙方支付一次性伤残补助金共计____元（大写：______元整）。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据乙方所在地区的工伤保险政策及乙方的伤残等级，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金____元（大写：______元整），一次性伤残就业补助金____元（大写：______元整）。两项共计____元（大写：______元整）。（五）护理费乙方在住院治疗期间，需要专人护理。甲方按照____元/天的标准，向乙方支付护理费共计____元（大写：______元整）。（六）住院伙食补助费甲方按照乙方住院天数____天，____元/天的标准，向乙方支付住院伙食补助费共计____元（大写：______元整）。（七）其他费用乙方在工伤治疗期间，还产生了交通费用____元（大写：______元整）、辅助器具费用____元（大写：______元整）等其他费用。甲方经核实后，同意向乙方支付上述费用共计____元（大写：______元整）。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔偿费用总计____元（大写：______元整）。扣除甲方已支付的医疗费用____元（大写：______元整），甲方还需向乙方支付工伤赔偿款____元（大写：______元整）。四、付款方式与时间甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将工伤赔偿款____元（大写：______元整）一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部工伤赔偿款及违约金，同时甲方还应承担乙方因此遭受的其他损失。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假材料、故意拖延治疗时间、拒绝配合办理相关手续等，甲方有权要求乙方返还已支付的工伤赔偿款，并承担因此给甲方造成的全部损失。乙方应在甲方要求的期限内返还全部款项，否则每逾期一日，应按照应返还金额的____%向甲方支付违约金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.乙方承诺，在收到甲方支付的工伤赔偿款后，不得以任何理由就本次工伤事故向甲方主张其他任何权利。乙方如有违反，应向甲方返还全部工伤赔偿款，并承担因此给甲方造成的全部损失。甲方（盖章）：____________________