报销工伤费用协议书

报销工伤费用协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中遭受工伤，现双方就乙方工伤费用报销事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因____________________原因发生工伤事故，受伤部位为____________________。事故发生后，乙方被及时送往____________________医院进行救治，经诊断为____________________。二、报销费用范围及标准1.医疗费用：包括乙方因工伤治疗所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等符合国家及当地工伤保险政策规定的费用。具体以医院出具的正规发票及费用明细清单为准。2.康复费用：若乙方需要进行工伤康复治疗，康复费用按照国家及当地工伤保险机构认可的康复项目和标准进行报销。康复治疗需在指定的具备资质的康复机构进行，康复机构的选择应事先经甲方及工伤保险机构同意。3.辅助器具费用：根据乙方工伤情况，确需配置辅助器具的，辅助器具费用按照国家及当地工伤保险政策规定的标准进行报销。辅助器具的配置需经劳动能力鉴定委员会确认，并在符合规定的辅助器具配置机构购置。4.停工留薪期工资：乙方在停工留薪期内的工资福利待遇不变，由甲方按月支付。停工留薪期的期限按照国家及当地工伤保险政策规定执行，一般不超过____个月；伤情严重或者情况特殊的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过____个月。停工留薪期工资计算标准为乙方工伤前____个月的平均工资。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料，以便办理费用报销手续。有权对乙方工伤费用的合理性、必要性进行审核，对于不符合规定的费用有权不予报销。2.义务按照国家及当地工伤保险政策的规定，及时为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定手续。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及公司规定，保障乙方的合法权益，支付乙方停工留薪期工资。协助乙方办理工伤费用报销事宜，向工伤保险机构提交相关申请材料，并按照工伤保险机构的要求提供必要的证明文件和信息。按照工伤保险机构核定的报销金额，及时向乙方支付应由甲方承担的部分（如有）。若工伤保险机构报销不足部分，经双方协商一致，由甲方承担的，甲方应及时足额支付给乙方。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议及国家法律法规的规定，及时为其办理工伤认定、劳动能力鉴定及费用报销手续。有权按照国家及当地工伤保险政策的规定，享受相应的工伤待遇，获得工伤费用报销。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过，提供真实、准确、完整的工伤治疗相关资料，包括但不限于医院诊断证明、病历、检查报告、费用发票、费用明细清单等。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及费用报销手续，按照甲方及工伤保险机构的要求提供相关信息和证明文件。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。若乙方自行承担部分工伤费用（如工伤保险报销范围外的费用），应自行支付并承担相应责任，不得要求甲方重复支付或报销。四、费用报销流程1.乙方在工伤治疗结束后，应及时将工伤治疗相关资料提交给甲方。甲方应在收到乙方提交的资料后____个工作日内，对资料的完整性和真实性进行审核。如资料不完整或存在疑问，甲方应及时通知乙方补充或更正。2.甲方审核通过后，应在____个工作日内按照国家及当地工伤保险政策的规定，向工伤保险机构提交乙方的工伤费用报销申请材料。3.工伤保险机构对甲方提交的申请材料进行审核，并在____个工作日内作出核定决定。若审核通过，工伤保险机构将按照核定金额将报销款项支付至甲方指定的银行账户。若审核不通过，甲方应及时通知乙方，并协助乙方了解审核不通过的原因，共同采取措施解决问题。4.甲方收到工伤保险机构支付的报销款项后，应在____个工作日内按照本协议的约定，将应由甲方承担的部分（如有）支付给乙方，同时将报销情况告知乙方。若报销款项不足以支付乙方全部工伤费用，经双方协商一致，由甲方承担不足部分的，甲方应在收到工伤保险机构报销款项后的____个工作日内将不足部分支付给乙方。五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定及时为乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及费用报销手续，导致乙方未能及时享受工伤待遇或遭受其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额包括乙方因此遭受的直接经济损失及可能产生的间接损失（如利息损失、精神损害抚慰金等），具体赔偿金额由双方协商确定或按照法律法规的规定执行。2.若乙方提供虚假的工伤治疗相关资料，骗取工伤费用报销的，甲方有权要求乙方返还已报销的全部费用，并承担相应的法律责任。乙方应按照骗取金额的____倍向甲方支付违约金；若乙方的行为构成犯罪的，甲方将依法移送司法机关追究乙方的刑事责任。3.若一方违反本协议的其他约定，应向对方支付违约金____元。如违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿对方全部损失的责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：____________________签订日期：____年__月__日以上是一份报销工伤费用协议书的示例，在实际签订协议时，双方应根据具体情况对协议内容进行详细审查和修改，确保协议