代为药物免责协议书

代为药物免责协议书甲方（代为用药方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（用药方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因[具体原因]需要使用药物进行治疗，但由于[阐述乙方无法亲自用药的原因]等原因，无法亲自使用药物，特委托甲方代为使用相关药物。为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）药物信息1.药物名称：[详细列出所涉及的药物名称]2.药物规格：[写明药物的剂型、剂量等规格信息]3.药物用途：[阐述该药物用于治疗的具体病症或健康问题]（二）代为用药服务内容甲方负责按照乙方的要求，根据医生的用药指导，在规定的时间、以规定的方式为乙方使用指定的药物。具体包括但不限于准确抽取药物剂量、通过合适的给药途径（如注射、口服等）将药物给予乙方，并记录用药情况。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息及医生的用药指导说明。在代为用药过程中，如因乙方隐瞒重要健康信息或提供错误信息导致甲方无法正确用药的，甲方有权暂停用药并要求乙方承担相应责任。2.义务严格按照医生的用药指导及本协议约定为乙方使用药物，确保用药安全、准确、规范。妥善保管药物及相关用药器具，确保药物质量不受影响，用药器具清洁、卫生、符合使用标准。用药过程中密切观察乙方的身体反应，如出现异常情况应及时告知乙方，并根据乙方指示或按照合理的医疗处理方式进行处理。按照乙方要求记录每次用药的时间、剂量、用药反应等详细信息，并定期向乙方反馈用药情况。对乙方的个人健康信息及用药情况严格保密，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及医生指导进行代为用药服务。有权了解自己的用药情况及身体反应，对甲方的用药操作有疑问时有权要求甲方作出解释。2.义务向甲方提供真实、全面、准确的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史、正在使用的其他药物等，如有任何变动应及时通知甲方。按照医生的建议按时、按量使用药物，不得擅自更改用药剂量或停药。配合甲方进行用药操作，如在用药过程中保持正确的体位、配合进行必要的身体检查等。按照本协议约定向甲方支付代为用药服务费用（如有）。尊重甲方的代为用药服务工作，不得干扰甲方正常的用药操作。三、费用及支付方式（一）费用约定经双方协商一致，本次代为用药服务费用为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此费用包含甲方代为用药所需的药物费用（如有）、服务费用等一切相关费用。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将全部服务费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照医生的用药指导或本协议约定为乙方使用药物，导致乙方身体受到损害或病情延误的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方因此遭受的医疗费用损失、误工费、护理费等直接损失。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方个人健康信息及用药情况，给乙方造成损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方因自身过错导致药物使用错误或用药器具出现问题，影响乙方用药安全的，甲方应及时采取补救措施，并承担由此给乙方造成的一切损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方提供真实、准确的个人健康信息，导致甲方用药错误或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，包括但不限于因此遭受的身体损害、病情加重等后果，同时应赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于甲方为处理相关问题而支出的费用、可能承担的法律责任等。2.若乙方未按照医生建议按时、按量使用药物，擅自更改用药剂量或停药，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，与甲方无关。3.若乙方未按照本协议约定支付代为用药服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停代为用药服务，并要求乙方支付全部已发生的费用及违约金，同时追究乙方的违约责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若出现不可抗力或其他不可预见、不可避免的情形，导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应协商决定是否变更或解除本协议。因不可抗力等原因导致协议解除的，双方互不承担违约责任。（二）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部药物使用疗程或双方协商一致提前终止本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年