手术自愿协议书范文

手术自愿协议书范文甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________联系电话：__________________家庭地址：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：______地址：______________________联系电话：__________________医疗机构执业许可证登记号：______________________鉴于甲方拟进行手术治疗，乙方为具备相应手术资质和医疗条件的合法医疗机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方手术治疗事宜达成如下协议：一、手术内容及相关情况说明（一）手术名称及具体内容甲方拟接受的手术名称为：______________________。该手术具体包括以下操作：1.______________________2.______________________3.______________________（二）手术目的本次手术旨在治疗甲方所患的疾病/损伤，改善甲方的身体状况，缓解相关症状，提高生活质量，具体预期达到的治疗效果为：______________________。（三）手术风险及注意事项1.手术风险麻醉风险：包括但不限于麻醉药物过敏、呼吸抑制、心跳骤停等，严重时可危及生命。出血风险：手术过程中可能出现出血过多的情况，需要进行输血或其他止血措施，甚至可能因出血导致重要器官功能损害。感染风险：术后伤口可能发生感染，引起发热、红肿、疼痛等症状，严重时可能导致败血症等严重后果，影响手术效果及康复进程。损伤周围组织、器官风险：手术操作可能会对周围的血管、神经、脏器等造成损伤，引发相应的功能障碍，如肢体麻木、功能受限、脏器功能异常等。术后并发症风险：可能出现如肺部感染、深静脉血栓形成、切口裂开、肠粘连等多种并发症，增加治疗难度和患者痛苦，延长住院时间及康复周期。其他风险：如术中出现意外情况导致手术无法按原计划进行，或术后出现与手术相关的其他不可预见的风险。2.注意事项甲方应在手术前如实向乙方告知自身的健康状况、药物过敏史、家族病史等所有与手术相关的重要信息，以便乙方进行全面评估和制定合理的手术方案。若因甲方隐瞒或虚报相关信息导致的不良后果，由甲方自行承担责任。甲方应严格按照乙方的术前要求进行准备，包括但不限于饮食调整、皮肤清洁、术前检查等。若因甲方未遵循术前要求而影响手术进行或导致术后出现问题，责任由甲方承担。术后甲方需按照乙方的医嘱进行护理和康复治疗，包括按时服药、定期复查、注意休息、合理饮食等。如不配合术后护理和康复治疗，可能影响手术效果及康复进程，由此产生的后果甲方自行负责。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方案、手术风险、预期效果、术后注意事项等，乙方应向甲方提供充分的信息并给予必要的解释说明。有权自主决定是否接受手术及选择合适的手术医生，但需在乙方具备相应资质和条件的范围内进行选择。在手术过程中，有权要求乙方采取必要的措施保障其安全和健康，若发现乙方存在违反医疗规范或可能危及自身安全的行为，有权提出异议并要求改正。对术后的治疗、护理及康复服务有知情权，有权监督乙方的医疗服务质量。2.义务按照本协议约定及乙方要求，按时足额支付手术费用及相关医疗费用。如实向乙方告知自身的健康状况、病史、过敏史等所有与手术相关的信息，积极配合乙方进行术前检查、评估及准备工作。遵守乙方的医院规章制度，尊重医护人员，听从医护人员的指导和安排，配合手术及术后治疗、护理工作。在术后按照乙方的医嘱进行康复和随访，如有任何不适或异常情况及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并对甲方提供的信息进行核实和评估，以确定是否适合进行手术及制定合理的手术方案。根据甲方的病情、身体状况及手术风险评估结果，自主决定是否为甲方实施手术及采用何种手术方式，但应充分告知甲方相关情况并取得甲方同意。按照医疗规范和本协议约定，收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，有权采取必要的医疗措施以保障手术的顺利进行和甲方的安全健康，若甲方不配合或违反医疗规范，乙方有权采取相应措施确保医疗秩序和医疗安全。2.义务向甲方提供充分、准确、清晰的手术信息，包括手术方案、手术风险、预期效果、术后注意事项等，并解答甲方的疑问，确保甲方在充分了解的基础上自主做出手术决定。组建专业的医疗团队为甲方实施手术，确保手术医生、麻醉医生、护士等具备相应的资质和经验，严格按照医疗规范进行手术操作，保障手术质量和甲方的安全。术后为甲方提供必要的治疗、护理及康复指导，密切关注甲方的身体状况，及时处理术后出现的问题和并发症。妥善保管甲方的病历资料、手术记录等相关医疗文件，按照法律法规的规定为甲方提供病历查阅、复印等服务。对甲方的个人信息和隐私严格保密，不得泄露给任何无关第三方。三、手术费用及支付方式（一）手术费用明细本次手术的总费用为人民币______元，具体费用明细如下：1.手术费：______元2.麻醉费：______元3.药品费：______元4.检查费：______元5.治疗费：______元6.护理费：______元7.住院费：______元8.其他费用（如有）：______元（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起______日内，向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元。剩余费用在手术结束后______日内结清。甲方可选择以下支付方式：1.现金支付2.银行转账开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________3.其他支付方式（请注明）：______________________乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术或终止后续治疗服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。2.若甲方隐瞒或虚报与手术相关的重要信息，导致乙方制定的手术方案不合理或手术过程中出现不良后果，甲方应承担全部责任，包括但不限于支付额外的医疗费用、赔偿乙方因此遭受的损失等。3.若甲方违反乙方的医院规章制度或不配合手术及术后治疗、护理工作，影响手术效果及康复进程，由此产生的后果由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。如因甲方原因给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方提供充分、准确的手术信息，导致甲方在不了解真实情况的前提下做出手术决定，乙方应承担相应的责任，包括但不限于退还甲方已支付的费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。2.若乙方的医疗团队不具备相应的资质或经验，未按照医疗规范进行手术操作，导致手术失败或出现医疗事故，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还甲方已支付的费用、赔偿甲方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等全部损失。3.若乙方未妥善保管甲方的病历资料等相关医疗文件，或泄露甲方的个人信息和隐私，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术结束及相关医疗服务终止之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年______