医患双方治疗协议书

医患双方治疗协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有[具体疾病名称]，需要接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受治疗的相关事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1.诊断：甲方根据乙方的症状、体征、病史及相关检查结果，对乙方的病情进行明确诊断，诊断结果为[具体诊断名称]。2.治疗方案：甲方为乙方制定以下治疗方案：治疗手段：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等（详细列出各项治疗手段及预期效果）。治疗周期：预计整个治疗过程为期[x]个月/周/天，具体以实际治疗进展为准。治疗期间的检查项目：在治疗期间，甲方将根据乙方的病情变化，安排必要的检查项目，如[列举主要检查项目]，以评估治疗效果和调整治疗方案。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。有权按照国家及地方相关规定收取医疗费用。在乙方不配合治疗或违反本协议约定时，有权暂停或终止治疗，并要求乙方承担相应责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效的医疗服务。按照约定的治疗方案为乙方进行治疗，不得擅自更改或终止治疗。确因特殊情况需要更改或终止治疗的，应提前告知乙方并取得乙方书面同意。尊重乙方的知情权，向乙方如实告知病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等情况，确保乙方在充分了解相关信息的基础上做出治疗决策。妥善保管乙方的病历资料及相关医疗信息，保证信息的真实性、完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的隐私信息。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等信息，要求甲方做出详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的治疗服务，但应在充分了解相关信息的基础上做出决策。在治疗过程中，如对治疗方案、医疗服务质量等有任何疑问或不满意的地方，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理答复和解决。有权要求甲方保护自己的隐私，不得向无关人员泄露自己的病情及个人信息。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗。如因隐瞒重要信息导致治疗出现不良后果的，乙方应自行承担相应责任。按照甲方制定的治疗方案按时接受治疗，不得无故拖延或拒绝治疗。如因特殊原因需要更改治疗时间或暂停治疗的，应提前告知甲方并取得甲方同意。按照国家及地方相关规定支付医疗费用。如乙方逾期未支付医疗费用，甲方有权暂停治疗服务，直至乙方支付费用为止。尊重甲方的医疗服务，遵守医院的规章制度，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方本次治疗预计总费用为人民币[x]元。该费用为预估金额，实际费用以治疗过程中产生的费用为准，多退少补。具体费用明细如下：检查费：人民币[x]元，包括[列举各项检查项目及费用]。治疗费：人民币[x]元，涵盖[说明各项治疗手段及对应的费用]。药费：人民币[x]元，具体药品及费用为[列出药品名称及价格]。其他费用：人民币[x]元，如[说明其他费用的构成及金额]。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，向甲方支付预付款人民币[x]元。预付款用于支付乙方治疗初期的部分费用及作为保证金。剩余费用在治疗过程中根据实际发生情况，由乙方按照甲方的通知及时支付。支付方式一：现金支付。乙方可前往甲方指定的收费处进行现金缴纳。支付方式二：银行转账。乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________转账成功后，乙方应及时将转账凭证复印件提交给甲方备案。支付方式三：医疗保险支付。乙方如有有效的医疗保险，应在就诊时主动出示相关证件，配合甲方办理医保报销手续。甲方按照医保政策规定，承担乙方医保报销范围内的费用，乙方仅需支付医保报销后的自付部分费用。四、治疗风险及责任承担1.治疗风险：任何医疗行为都存在一定的风险，尽管甲方将尽最大努力提供安全、有效的治疗服务，但仍有可能出现以下风险情况：手术风险：手术过程中可能出现出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等并发症，甚至可能导致手术失败。药物不良反应：乙方在接受药物治疗过程中，可能会出现药物过敏、药物副作用等不良反应。病情变化风险：治疗期间，乙方的病情可能会出现意想不到的变化，导致治疗效果不理想或需要调整治疗方案。其他风险：如因乙方自身身体状况特殊或存在其他潜在疾病等原因，可能会影响治疗效果或引发其他不良后果。2.责任承担因甲方的医疗过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。甲方的医疗过错认定以相关法律法规及医疗事故鉴定结论为准。如因乙方自身原因（如隐瞒病情、不配合治疗、违反医嘱等）导致治疗出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任。对于无法预见、无法避免且无法克服的不可抗力因素导致的治疗风险及不良后果，甲乙双方应根据公平合理的原则分担责任。五、保密条款1.甲乙双方应对在治疗过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供治疗服务，或擅自更改、终止治疗方案，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额为乙方因此遭受的直接经济损失及可得利益损失。若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方的隐私信息，甲方应向乙方支付违约金人民币[x]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。如乙方的损失难以计算，违约金数额按照乙方支付的医疗费用总额的[x%]确定。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。若乙方违反保密义务，向第三方泄露甲方的商业秘密或其他保密信息，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如甲方的损失难以计算，违约金数额按照乙方支付的医疗费用总额的[x%]确定。若乙方不配合甲方的治疗，擅自中断治疗或拒绝按照治疗方案接受治疗，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部治疗并达到预期治疗效果或双方协商一致终止协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.