医院服务协议书范本

医院服务协议书范本甲方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.门诊服务甲方为乙方提供普通门诊挂号服务，乙方可根据自身病情预约相应科室及医生的门诊号。门诊医生根据乙方的症状、体征及相关检查结果，进行初步诊断，并提供相应的治疗建议，包括但不限于药物治疗方案、进一步检查项目等。甲方应按照医疗规范为乙方进行必要的门诊检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查（如x光、CT等）等，确保检查结果的准确性，并及时向乙方反馈检查结果。2.住院服务若乙方需要住院治疗，甲方应根据乙方病情安排合适的病房，并提供相应的护理服务。护理人员应按照护理规范，定时为乙方进行护理，包括但不限于观察生命体征、协助饮食起居、伤口护理等。甲方负责安排具备相应资质的医生对乙方进行查房，及时了解乙方病情变化，调整治疗方案。在住院期间，甲方应提供必要的医疗设备和药品，确保乙方的治疗需求得到满足。医疗设备应定期进行维护和校准，以保证其正常运行和准确性；药品应严格按照药品管理规定进行采购、储存和使用。3.手术服务若乙方需要进行手术治疗，甲方应在手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，确保乙方具备手术适应症，并向乙方及家属充分说明手术的风险、注意事项等，取得乙方及家属的书面同意。甲方应安排经验丰富、资质合格的手术医生和麻醉医生为乙方实施手术。手术过程中，应严格遵守手术操作规程，确保手术的安全和成功。术后，甲方应提供相应的术后护理和康复指导，帮助乙方尽快恢复健康。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医院相关规定，向乙方收取合理的医疗服务费用。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度的情况下，有权采取相应的措施，如拒绝提供部分非必要的服务等。根据乙方的病情和治疗需要，有权合理调整治疗方案，但应提前告知乙方及家属。2.义务严格遵守国家医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，尊重乙方的人格与尊严，保护乙方的隐私。按照约定为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，配备合格的医护人员、必要的医疗设备和药品。负责对乙方的病情进行诊断、治疗，并及时向乙方及家属告知病情变化、治疗进展及预后情况等相关信息。为乙方建立完整的病历档案，并妥善保管。病历档案应客观、真实、准确、完整地记录乙方的病情、治疗过程及相关检查结果等信息。在乙方支付医疗费用后，为乙方出具合法有效的收费票据。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，要求甲方提供详细的解释和说明。有权自主选择治疗方案，但应在医生的指导下进行决策。对于存在多种治疗方案的情况，甲方应向乙方充分说明各种方案的利弊，由乙方自主选择。在医疗服务过程中，如乙方认为甲方的医疗行为存在过错或对医疗服务不满意，有权向甲方提出质疑或投诉，并要求甲方给予合理的答复和解决方案。有权要求甲方保护其隐私，对于涉及个人隐私的信息，甲方应严格保密。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作。如因乙方隐瞒或不实告知导致的不良后果，由乙方自行承担责任。按照约定及时支付医疗服务费用。如乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停相关医疗服务，但应提前告知乙方。遵守医院的规章制度，尊重医护人员的劳动，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁或其他侵害行为。在医疗服务过程中，如乙方需要转院或转科治疗，应提前告知甲方，并办理相关手续。未经甲方同意擅自转院或转科导致的不良后果，由乙方自行承担责任。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用乙方应按照国家物价部门核定的收费标准，向甲方支付医疗服务费用。具体费用明细以甲方出具的收费清单为准。甲方应定期对医疗服务费用进行结算和公示，确保费用的透明和合理。如乙方对费用有疑问，甲方应及时给予解释和说明。2.支付方式乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方在接受医疗服务后，直接以现金形式向甲方支付医疗费用。银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，并在转账后及时告知甲方转账信息。医保支付：如乙方参加了医疗保险，甲方应按照医保政策的规定，协助乙方办理医保报销手续，乙方只需支付医保报销后的个人自付部分费用。3.费用结算时间门诊费用：乙方在每次就诊结束后，应立即结算当次门诊费用。住院费用：乙方在出院时，应一次性结清住院期间的全部医疗费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于[x]元。3.若甲方未按照约定及时告知乙方病情变化、治疗进展及预后情况等相关信息，导致乙方延误治疗或产生其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于[x]元。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。2.若乙方违反医院规章制度，给甲方或其他患者造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成甲方或其他患者残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；造成甲方或其他患者死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。3.若乙方未经甲方同意擅自转院或转科治疗，导致甲方无法继续为其提供完整的医疗服务，乙方应支付甲方已提供服务部分的费用，并承担因此给甲方造成的其他损失。损失金额根据甲方的实际损失确定，但最低不低于[x]元。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部医疗服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。