医药赔付协议书范本

医药赔付协议书范本甲方（赔付方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受偿方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方在接受医药服务过程中出现了[具体医疗情况简述]，经双方友好协商，就医药赔付事宜达成如下协议：一、协议背景乙方于[就医时间]在[医疗机构名称]接受了[具体医疗服务项目，如手术、治疗、用药等]，但之后出现了[具体不良后果]。乙方认为该不良后果与此次医药服务存在关联，甲方对此表示认可，并愿意就相关损失进行赔付。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容：详细描述乙方所接受的医药服务，包括但不限于：医疗机构的名称、科室、主治医生姓名；具体的医疗操作或治疗手段，如手术名称、用药种类及剂量、检查项目等。例如，乙方于[就医时间]在[医疗机构名称]外科由[主治医生姓名]进行了[手术名称]，术中使用了[药品名称1]、[药品名称2]等药物，术后进行了[检查项目1]、[检查项目2]等检查。2.医疗服务过程：描述从乙方就医开始到结束的整个过程，包括就医前的症状、就医时医生的诊断及处理方式、治疗过程中的各项操作细节、术后或治疗后的恢复情况等。如乙方就医前自述[症状表现]，医生诊断为[疾病名称]，并决定采用[治疗方案]进行治疗。在治疗过程中，[具体操作情况]，术后乙方出现了[恢复情况及不良症状]。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与此次医药服务及赔付相关的真实、完整的资料，包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、费用清单等。对乙方提出的赔付要求及相关资料进行审核，如认为乙方提供的资料存在虚假或不完整情况，有权要求乙方补充或更正。2.义务根据本协议约定，向乙方支付相应的赔付款项。积极协助乙方处理与此次医药服务相关的后续事宜，如提供必要的证明文件、配合乙方与医疗机构沟通等。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的赔付款项。要求甲方按照协议约定履行协助义务，保障乙方在医药服务后续处理中的合法权益。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的与此次医药服务及赔付相关的资料，并保证资料的真实性和合法性。配合甲方进行调查核实工作，如实陈述医药服务过程及自身的身体状况变化。在获得甲方赔付款项后，不得就本次已协商赔付的事项再向甲方或相关医疗机构主张其他权利（本协议另有约定的除外）。四、赔付事项及金额（一）医疗费用赔付1.乙方因本次医药服务实际支出的医疗费用共计人民币[x]元，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等（以乙方提供的正规发票及费用清单为准）。经双方核对无误，甲方同意赔付乙方医疗费用人民币[x]元。2.赔付方式：甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内，将上述医疗费用赔付金额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________（二）误工费赔付1.由于乙方因本次医药服务导致身体受伤或不适，无法正常工作，经乙方提供工作单位出具的误工证明及工资收入证明，误工期间共计[x]天，乙方的误工损失按照其月工资收入[x]元计算，误工费总计人民币[x]元。甲方同意赔付乙方误工费人民币[x]元。2.赔付方式：同医疗费用赔付方式，甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内支付至乙方指定账户。（三）护理费赔付1.考虑到乙方在就医及恢复期间需要专人护理，乙方提供了护理人员的身份证明及护理费支付凭证，护理费共计人民币[x]元。甲方同意赔付乙方护理费人民币[x]元。2.赔付方式：同上述医疗费用赔付方式，甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内支付。（四）营养费赔付1.根据乙方的身体状况及医生建议，乙方需要加强营养辅助恢复，经协商，甲方同意赔付乙方营养费人民币[x]元。2.赔付方式：同前，甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内支付。（五）精神损害抚慰金赔付1.此次医药服务给乙方身体及精神上造成了一定的痛苦和影响，甲方同意赔付乙方精神损害抚慰金人民币[x]元。2.赔付方式：同上述各项赔付方式，甲方应在本协议生效后的[x]个工作日内支付。综上所述，甲方应向乙方支付的赔付总金额为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。五、违约条款（一）甲方违约1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔付款项及违约金，违约金金额按照未支付金额的[x%]计算。2.如甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接损失、间接损失以及为维护自身权益而支出的合理费用（如律师费、诉讼费等）。（二）乙方违约1.若乙方提供的资料存在虚假、伪造或隐瞒重要事实的情况，甲方有权解除本协议，收回已支付的赔付款项，并要求乙方返还已获得的全部赔付金额及利息（利息按照同期银行贷款利率计算）。同时，乙方应承担甲方因此遭受的损失，包括但不限于调查费用、法律费用等。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接损失、间接损失以及为处理相关事宜而支出的合理费用（如律师费、诉讼费等）。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________日期：_____