药害赔偿协议书范本

药害赔偿协议书范本甲方（受害方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因使用乙方提供的[药品名称]（以下简称"涉案药品"）后遭受药害事件（以下简称"药害事故"），导致甲方身体受到损害或产生其他不良后果。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就药害事故的赔偿事宜达成如下协议：一、药害事故情况说明1.涉案药品信息药品名称：[详细通用名、商品名]药品批准文号：[具体文号]生产厂家：[厂家全称]剂型规格：[如片剂：每片[具体规格]mg；注射剂：每支[具体规格]ml等]药品来源：[购买渠道，如医院药房、药店名称等]购买时间：[年/月/日]使用剂量：[按照实际使用情况详细说明，如每次[x]片，每日[x]次等]使用时间：[开始使用时间结束使用时间，例如：自[开始日期]起至[结束日期]止]2.药害事故经过甲方于[使用涉案药品期间的具体日期]开始按照医嘱或自行使用涉案药品，在使用过程中，自[出现药害反应的起始日期]起，甲方陆续出现了以下症状：[详细描述药害反应症状，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、头晕、乏力、呼吸困难、肝功能异常指标（如谷丙转氨酶[具体数值]U/L、谷草转氨酶[具体数值]U/L等）、肾功能异常指标（如肌酐[具体数值]μmol/L、尿素氮[具体数值]mmol/L等）等]。甲方随即前往[就诊医院名称]进行诊治，经诊断为[确诊的药害相关疾病名称]。二、甲方权利与义务1.权利有权要求乙方承担因药害事故给甲方造成的全部损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、残疾辅助器具费（如构成残疾）、丧葬费（如造成死亡）、死亡赔偿金（如造成死亡）、被扶养人生活费（如造成死亡或残疾且存在被扶养人）、精神损害抚慰金等。有权要求乙方按照本协议约定的方式和时间支付赔偿款项。2.义务如实向乙方陈述药害事故的经过及自身的身体状况，提供真实有效的病历、诊断证明、检查报告、费用清单等相关证据材料，配合乙方进行调查核实。按照乙方要求，积极配合进行必要的身体检查、鉴定等程序，以便确定药害事故与涉案药品之间的因果关系及损失程度。在获得乙方赔偿款项后，签署相关的收款确认文件，并不得再就本次药害事故向乙方主张其他任何赔偿或费用（本协议另有约定的除外）。三、乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供与药害事故相关的真实、完整的证据材料，以便对药害事故的责任及损失情况进行核实和评估。对甲方主张的赔偿项目及金额进行审核，有权要求甲方对不合理的主张进行说明或提供相应证据。在确定药害事故责任及损失情况后，按照本协议约定的赔偿金额和支付方式支付赔偿款项，并有权要求甲方提供合法有效的收款凭证。2.义务对药害事故进行全面调查，承担因涉案药品质量问题或其他与药品相关原因导致药害事故的赔偿责任。根据甲方提供的证据材料及实际情况，按照法律法规及本协议的规定，确定赔偿项目及金额，并及时与甲方协商赔偿事宜。在双方达成赔偿协议后，按照约定的时间和方式向甲方支付赔偿款项。四、赔偿项目及金额1.医疗费甲方因药害事故在[就诊医院名称1]、[就诊医院名称2]等医院就诊所产生的门诊费用共计人民币[x]元，住院费用共计人民币[x]元，总计医疗费为人民币[x]元。乙方应承担该部分医疗费的赔偿责任，具体赔偿金额以甲方提供的有效医疗费票据为准。2.误工费由于药害事故导致甲方无法正常工作，误工期间为自[误工起始日期]至[误工结束日期]，共计[误工天数]天。甲方所在单位出具的误工证明显示其月工资收入为人民币[x]元，因此误工费损失为人民币[x]元（计算公式：月工资收入÷30天×误工天数）。乙方应赔偿甲方的误工费损失。3.护理费考虑到甲方在药害事故后需要专人护理，护理期限为自[护理起始日期]至[护理结束日期]，共计[护理天数]天。按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天人民币[x]元计算，护理费共计人民币[x]元。乙方应承担该部分护理费赔偿责任。4.交通费甲方因就医及复查等实际发生的交通费用，包括但不限于公交车费、出租车费、地铁费等，共计人民币[x]元。乙方应根据甲方提供的有效交通票据赔偿甲方的交通费损失。5.住宿费若甲方因就医距离较远等原因需要在医院附近住宿，住宿费用共计人民币[x]元。乙方应承担该部分住宿费赔偿责任，具体赔偿金额以甲方提供的有效住宿发票为准。6.住院伙食补助费甲方住院治疗期间的伙食补助费，按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天人民币[x]元计算，住院[住院天数]天，共计人民币[x]元。乙方应支付甲方住院伙食补助费。7.必要的营养费根据甲方的病情及医生建议，需要补充必要的营养。经双方协商确定，营养费共计人民币[x]元。乙方应承担该部分营养费赔偿责任。8.残疾赔偿金（如构成残疾）经[鉴定机构名称]鉴定，甲方的损伤构成[伤残等级]级伤残。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。甲方为[城镇居民/农村居民]，其残疾赔偿金为人民币[x]元（计算公式：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入×赔偿年限×伤残赔偿指数）。乙方应赔偿甲方残疾赔偿金。9.残疾辅助器具费（如构成残疾）因甲方构成残疾，需要配置残疾辅助器具，经[医疗机构名称]或[辅助器具配置机构名称]评估，残疾辅助器具费用共计人民币[x]元，包括[具体辅助器具名称及型号]等。乙方应承担该部分残疾辅助器具费赔偿责任。10.丧葬费（如造成死亡）若药害事故导致甲方死亡，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为人民币[x]元。乙方应支付甲方丧葬费。11.死亡赔偿金（如造成死亡）若甲方因药害事故死亡，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。甲方为[城镇居民/农村居民]，其死亡赔偿金为人民币[x]元（计算公式：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入×赔偿年限）。乙方应赔偿甲方死亡赔偿金。12.被扶养人生活费（如造成死亡或残疾且存在被扶养人）若药害事故导致甲方残疾或死亡且存在被扶养人，被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。具体计算如下：被扶养人姓名：[被扶养人姓名1]，与甲方关系为[父子/母子/夫妻等具体关系]，年龄为[x]岁，扶养年限为[x]年，每年扶养费为人民币[x]元，被扶养人生活费共计人民币[x]元。被扶养人姓名：[被扶养人姓名2]，与甲方关系为[父子/母子/夫妻等具体关系]，年龄为[x]岁，扶养年限为[x]年，每年扶养费为人民币[x]元，被扶养人生活费共计人民币[x]元。（如有多个被扶养人，依次列出并计算）乙方应承担甲方被扶养人生活费的赔偿责任。13.精神损害抚慰金药害事故给甲方身体和精神造成了极大的痛苦，经双方协商，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[x]元。综上所述，乙方应向甲方支付的赔偿款项总计为人民币[x]元（大写：人民币[大写金额]元整）。五、赔偿款项支付方式乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________六、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于再次主张赔偿所产生的诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方未按照本协议约定履行义务，如提供虚假证据材料、拒绝配合检查鉴定等，导致乙方无法核实药害事故情况或确定赔偿金额的，乙方有权暂停支付赔偿款项，并要求甲方承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于调查费用、鉴定费用、延误支付赔偿款项产生的利息等。同时，甲方应按照本协议赔偿金额的[x%]向乙方支付违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次药害事故的赔偿事宜即告终结，双方不再就本次事故向对方主张任何权利（本协议另有约定的除外）。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议