牙齿矫正保证协议书

牙齿矫正保证协议书甲方（矫正机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有牙齿矫正的需求，甲方作为专业的牙齿矫正机构，具备为乙方提供牙齿矫正服务的能力和资质。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方牙齿矫正事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务具体内容1.甲方为乙方提供全面的牙齿矫正方案，包括但不限于口腔检查、诊断分析、制定个性化矫正计划。2.根据矫正计划，为乙方提供相应的牙齿矫正治疗措施，如佩戴矫正器（金属矫正器、陶瓷矫正器、隐形矫正器等，具体类型根据乙方实际情况确定）、定期复诊调整等服务。3.在矫正过程中，为乙方提供必要的口腔卫生指导，确保矫正效果的同时维护口腔健康。（二）服务要求1.甲方应确保所提供的牙齿矫正服务符合国家卫生健康委员会发布的口腔正畸相关诊疗规范和标准，保证医疗质量和安全。2.甲方使用的矫正器及相关材料应符合国家食品药品监督管理总局的质量要求，具有合格证明文件，并向乙方提供相应的产品信息。3.乙方应积极配合甲方的矫正治疗安排，按时复诊，按照甲方的指导正确佩戴矫正器、保持口腔卫生等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的口腔状况、矫正需求及治疗进展，调整矫正方案和治疗措施。有权要求乙方按照约定支付服务费用。在乙方未按照约定配合矫正治疗，可能影响矫正效果或导致矫正失败时，有权暂停或终止矫正服务。2.义务按照本协议约定的服务内容和要求，为乙方提供专业、规范、优质的牙齿矫正服务。向乙方详细说明矫正治疗的过程、风险、注意事项等相关信息，并解答乙方的疑问。妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，保护乙方的隐私。如因甲方的过错导致乙方在矫正过程中受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解牙齿矫正的相关信息，包括矫正方案、治疗过程、预期效果、费用明细等。有权要求甲方按照约定提供服务，对甲方的服务质量进行监督。在矫正过程中，如因自身特殊情况需要调整矫正时间或方式，有权与甲方协商。2.义务如实向甲方提供个人口腔健康状况、病史等相关信息，以便甲方制定准确的矫正方案。按照约定支付服务费用，如有逾期支付情况，应按照本协议约定承担违约责任。严格按照甲方的指导和要求，配合矫正治疗，包括按时复诊、正确佩戴矫正器、保持口腔清洁等。在矫正期间，如出现口腔不适或其他异常情况，应及时告知甲方。三、服务费用及支付方式（一）服务费用乙方应向甲方支付牙齿矫正服务费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含口腔检查费、矫正方案制定费、矫正器费用、治疗费、复诊费等与矫正治疗相关的全部费用，但不包括可能因乙方个人原因额外产生的费用，如因乙方不配合矫正导致的额外治疗费用等。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起______日内，向甲方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；在矫正治疗开始后的______个工作日内，支付剩余服务费用的______%，即人民币______元（大写______元整）。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方出具合法有效的收款凭证。四、矫正期限及预期效果（一）矫正期限牙齿矫正治疗的预计期限为自矫正治疗开始之日起______个月至______个月不等，具体期限将根据乙方的牙齿状况、矫正进展及配合程度等因素确定。（二）预期效果甲方承诺通过专业的矫正治疗，使乙方的牙齿排列逐渐整齐，咬合关系得到改善，面部美观度得到提升，达到以下预期效果：1.牙齿排列整齐，牙列中线对齐，上下牙齿咬合关系正常。2.改善因牙齿不齐导致的面部不协调问题，如改善面型对称性、减少面部肌肉紧张等。3.提高口腔功能，如改善咀嚼效率、减少牙齿磨损等。但需明确的是，牙齿矫正效果受到多种因素影响，如个体差异、矫正过程中的配合情况等，最终效果可能会与预期存在一定差异，甲方将尽最大努力实现上述预期效果。五、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容和要求为乙方提供服务，或因甲方的过错导致矫正治疗出现质量问题或延误，甲方应承担相应的违约责任。甲方应采取积极措施弥补乙方的损失，如免费重新提供矫正服务、延长矫正期限、退还部分服务费用等，具体方式由双方协商确定。2.若甲方泄露乙方的保密信息，应向乙方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止矫正服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方未按照甲方的指导和要求配合矫正治疗，导致矫正效果受到影响或矫正失败，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担责任。同时，乙方应按照本协议约定支付全部服务费用，甲方有权要求乙方支付因乙方违约导致的额外费用。3.若乙方泄露甲方的保密信息，应向甲方支付违约金人民币______元（大写______元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：_______________