医生免责协议书范本

医生免责协议书范本甲方（医生方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________执业机构名称：__________________执业证书编号：__________________乙方（患者方或患者家属方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因自身疾病或其他原因，在甲方处接受医疗服务，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方达成如下协议：一、服务内容及说明1.诊断与治疗甲方为乙方提供专业的医疗诊断服务，运用医学专业知识和技能，对乙方的病情进行全面检查、分析和判断。根据诊断结果，甲方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并向乙方详细说明治疗方案的内容、预期效果、风险及注意事项。2.医疗服务过程甲方按照医疗行业规范和标准，为乙方实施治疗措施。在治疗过程中，甲方将密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。甲方为乙方提供必要的护理服务，包括但不限于病情观察、生活照料、康复指导等，以促进乙方的康复。3.服务地点本协议项下的医疗服务在甲方执业机构内进行，具体地址为：__________________二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，收取合理的医疗费用。在医疗服务过程中，有权根据乙方的病情变化和治疗需要，调整治疗方案，但应及时告知乙方。有权拒绝乙方提出的不合理医疗要求。2.义务遵守职业道德和医疗规范，以高度的责任心为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。严格执行医疗质量管理制度，确保医疗服务过程的准确性和规范性，避免因医疗过错给乙方造成损害。对乙方的病情、治疗方案、医疗费用等信息予以保密，不得泄露乙方隐私。在实施手术、特殊检查、特殊治疗等重大医疗行为前，应向乙方或其家属详细说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得乙方或其家属的书面同意。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等信息，要求甲方作出详细解释。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但应承担因拒绝合理治疗建议而可能导致的不利后果。对甲方的医疗服务质量有异议时，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方作出合理说明。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗。按照甲方的要求支付医疗费用，如有欠费情况，应承担相应的法律责任。在医疗服务过程中，遵守甲方的规章制度，尊重医务人员的劳动，不得干扰医疗秩序。乙方或其家属在签署本协议前，应认真阅读协议条款，对协议内容充分理解后签字确认。如乙方或其家属对协议内容有任何疑问，应及时向甲方咨询。三、医疗风险告知及乙方承诺1.医疗风险告知甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、麻醉风险、感染风险、并发症风险等。乙方对上述风险表示理解，并知晓任何医疗行为都存在一定的不确定性和风险。2.乙方承诺乙方承诺在接受医疗服务过程中，积极配合甲方的治疗，遵守医嘱，按时服药、定期复查等。如因乙方自身原因不配合治疗或违反医嘱导致病情加重或出现其他不良后果，乙方自行承担全部责任。乙方承诺在知晓医疗风险的情况下，自愿选择接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，愿意承担可能出现的医疗风险和不利后果。四、费用及支付方式1.医疗费用乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。具体费用明细以甲方出具的收费清单为准，收费清单应详细列出各项医疗服务项目、药品费用、检查检验费用等。甲方应确保收费合理、透明，不得擅自提高收费标准或收取不合理费用。2.支付方式乙方应在医疗服务过程中根据甲方的要求及时支付医疗费用。支付方式包括但不限于现金支付、银行转账、医保支付等。如乙方选择医保支付，应按照医保相关规定办理手续，并如实提供个人信息。因乙方原因导致医保报销出现问题或无法报销的，乙方应自行承担全部医疗费用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方因故意或重大过失违反医疗规范和本协议约定，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失和间接损失。具体赔偿金额根据实际损失情况，并按照相关法律法规的规定确定。甲方未按照约定履行告知义务，导致乙方在不知情的情况下接受医疗服务并遭受损害的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及违约金。乙方违反本协议约定，干扰医疗秩序、不配合治疗或违反医嘱，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且乙方支付全部医疗费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或盖章