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文档简介

脑瘤手术之前协议书甲方(患者或其家属):姓名:__________________性别:__________________年龄:__________________身份证号:__________________联系地址:__________________联系电话:__________________乙方(医疗机构):名称:__________________法定代表人:__________________地址:__________________联系电话:__________________鉴于甲方患有脑瘤,需要进行手术治疗,乙方具备开展该手术的医疗资质和专业能力,双方经友好协商,就甲方脑瘤手术相关事宜达成如下协议:一、手术名称及内容1.手术名称:脑瘤切除术2.手术内容:乙方将通过专业的医疗技术和设备,对甲方脑部的肿瘤进行切除操作。手术过程中,乙方将尽最大努力确保手术的顺利进行,完整切除肿瘤组织,并采取必要措施减少手术对甲方身体造成的创伤和不良影响。具体手术步骤及操作细节将由乙方手术团队根据甲方的实际病情及术中情况进行合理安排和实施。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细方案、风险、预期效果及可能出现的并发症等信息,乙方应向甲方提供充分的术前说明,确保甲方在充分知情的情况下做出手术决策。有权要求乙方对手术过程中的医疗行为进行合理、规范的操作,保障手术安全和质量。如对乙方的医疗服务不满意,有权向乙方提出意见和建议,并要求乙方给予合理回应。2.义务向乙方如实告知自己的病史、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息,不得隐瞒或虚报,否则由此造成的后果由甲方自行承担。按照乙方的要求进行各项术前检查,积极配合乙方做好术前准备工作,包括但不限于调整身体状态、签署相关知情同意书等。按照协议约定支付手术费用及相关医疗费用。在手术过程中及术后,应遵循乙方的医嘱进行护理和康复,如有任何不适或异常情况及时告知乙方医护人员。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照协议约定支付手术费用及相关医疗费用。根据甲方的病情和身体状况,制定合理的手术方案,并在手术前向甲方详细说明手术风险、预期效果及注意事项等。在手术过程中,根据实际情况合理调整手术方案,但应及时告知甲方及家属并取得其同意(紧急情况除外)。2.义务乙方及其手术团队应具备相应的医疗资质和专业技能,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,确保手术的安全和质量。为甲方提供优质的医疗服务,包括但不限于手术前的全面检查、手术中的精心操作、手术后的护理及康复指导等。对甲方的个人信息及病情严格保密,不得泄露给无关第三方。在手术过程中,如遇到无法预见或不可避免的情况导致手术风险增加或出现并发症等,应及时采取积极有效的措施进行救治,并如实向甲方及家属说明情况。三、手术费用及支付方式1.手术费用:本次脑瘤手术费用总计人民币______元整(大写:______元整)。该费用包含手术费、麻醉费、手术耗材费、术后护理费等与手术直接相关的所有费用,但不包括可能出现的特殊药品费、特殊检查费等额外费用(如有发生,乙方将另行通知甲方并经其同意后收取)。2.支付方式:甲方应在签署本协议后的______个工作日内,向乙方支付手术费用的______%作为预付款,即人民币______元整(大写:______元整);在手术前______个工作日内,支付剩余的手术费用,即人民币______元整(大写:______元整)。四、手术风险及并发症1.乙方已充分告知甲方本次脑瘤手术存在一定风险,包括但不限于以下方面麻醉风险,如过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等。手术中出血、损伤周围神经组织、血管等导致相应功能障碍,如肢体偏瘫、失语、视力下降等。术后感染,包括颅内感染、切口感染等,严重时可能危及生命。术后可能出现脑水肿、颅内血肿等并发症,需要进一步治疗。其他难以预见或不可避免的风险,如术后癫痫发作等。2.尽管乙方将尽最大努力降低手术风险,但仍不能完全排除手术可能出现的意外情况及并发症。如因手术风险或并发症导致甲方出现不良后果,乙方将根据实际情况积极采取救治措施,但乙方不承担因不可预见、不可避免的手术风险及并发症所造成的全部责任,具体责任划分将根据医疗过错鉴定结果及相关法律法规确定。五、违约责任1.若甲方未按照协议约定支付手术费用每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权暂停手术,并要求甲方支付已产生的医疗费用及违约金。如甲方在乙方暂停手术通知后的______日内仍未支付相关费用,乙方有权解除本协议,并要求甲方承担由此给乙方造成的损失。2.若乙方未按照协议约定履行义务如因乙方医疗过错导致手术失败或甲方出现严重不良后果,乙方应承担相应的赔偿责任,赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金(如造成残疾)、死亡赔偿金(如导致死亡)等,具体赔偿金额将根据医疗过错程度及相关法律法规确定。如乙方未按照约定的手术方案进行操作或未及时履行告知义务等其他违约行为,乙方应向甲方支付违约金人民币______元整(大写:______元整),并承担由此给甲方造成的直接损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关医疗卫生法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,双方可另行协商补充,并以书面形式作为本协议的附件,与本协议具有同等法律效力。甲方(签字或盖章):__________________日期:______年______月______日乙方(盖章):__

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