病历管理制度

病历管理制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本公司实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司所属医疗机构的病历管理，包括门（急）诊病历、住院病历的书写、保管、借阅、复印等环节。（三）管理职责1.医务部门负责制定和完善病历管理制度，并监督实施。定期组织病历质量检查，对病历书写质量进行评估和反馈。协调解决病历管理过程中出现的问题。2.临床科室负责本科室病历的书写、整理、归档工作，确保病历内容真实、完整、准确、及时。对本科室病历质量进行自查自纠，发现问题及时整改。配合医务部门做好病历质量检查和相关调查工作。3.病案管理部门负责病历的集中保管、借阅登记、复印发放等工作。对病历进行分类、编号、存储，建立病历索引系统，方便查询和利用。定期对病历的保管情况进行检查，确保病历安全。4.信息管理部门负责建立和维护电子病历系统，确保病历信息的安全存储和有效利用。提供技术支持，保障病历书写、查询、统计等功能的正常运行。协助医务部门和病案管理部门做好病历信息的管理工作。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当由患者或其代理人填写，如有特殊情况可由医务人员代为填写，但应当注明原因。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，一般项目包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗处理意见等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。5.门（急）诊病历书写应当重点突出，条理清楚，有分析、判断、结论和处理意见。6.对需住院治疗的患者，接诊医师应当书写门诊病历摘要，提出初步诊断和治疗意见，并及时安排住院。（三）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录一般应在患者入院后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录一般每天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。5.医嘱单是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。6.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单应当包括检查项目、检查日期、检查结果、报告医师等内容。7.体温单是指记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及其他相关内容的医疗文书。体温单应当包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、住院周数等内容。8.住院病历应当按照规定的格式和内容书写，各项记录应当及时、准确、完整，不得漏记、错记、补记或伪造。三、病历保管（一）纸质病历保管1.病案管理部门应当建立专门的病历库房，配备必要的设施设备，确保病历的安全保管。病历库房应当保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度适宜。2.病案管理部门应当按照病历的类别、年份、月份等进行分类存放，建立病历索引系统，方便查询和利用。病历索引系统应当包括病历号、患者姓名、性别、年龄、科别、住院日期、出院日期等内容。3.纸质病历应当按照规定的顺序排列装订，病历首页在前，各种检查报告、检验单等在后。病历装订应当牢固、整齐，便于查阅。4.病案管理部门应当定期对病历的保管情况进行检查，发现问题及时处理。对破损、变质的病历应当及时进行修复、更换，确保病历的完整性和可读性。5.纸质病历的保管期限按照国家有关规定执行。一般病历保管期限为30年，特殊病历（如涉及医疗纠纷、重大医疗事故等）应当长期保管。（二）电子病历保管1.信息管理部门应当建立电子病历系统，对电子病历进行集中存储和管理。电子病历系统应当具备完善的安全防护机制，确保病历信息的安全。2.电子病历应当按照规定的格式和标准进行存储，确保病历信息的完整性和可读性。电子病历系统应当支持病历的备份和恢复功能，定期对电子病历进行备份，备份数据应当存储在安全的介质上，并异地存放。3.信息管理部门应当对电子病历的访问权限进行严格管理，根据医务人员的工作职责和权限，设置不同的访问级别，确保病历信息的安全。4.电子病历的保管期限按照国家有关规定执行。一般电子病历保管期限为30年，特殊电子病历（如涉及医疗纠纷、重大医疗事故等）应当长期保管。四、病历借阅（一）借阅原则1.病历借阅应当遵循合法、合理、必要的原则，严格履行借阅手续，确保病历的安全和完整。2.借阅病历应当用于医疗、教学、科研等工作需要，不得擅自转借他人或用于其他非医疗目的。（二）借阅流程1.借阅人应当填写病历借阅申请表，注明借阅病历的种类、数量、借阅目的、借阅时间等内容，并经所在科室负责人签字同意。2.病案管理部门应当对借阅申请表进行审核，审核通过后，按照申请表的要求提供病历，并做好借阅登记。借阅登记内容包括借阅日期、借阅人姓名、所在科室、病历号、病历种类、数量、借阅目的、归还日期等。3.借阅人应当在规定的时间内归还病历，如需延期归还，应当提前办理延期手续。4.病案管理部门应当对归还的病历进行检查，如发现病历有损坏、丢失等情况，应当及时向借阅人查询，并要求借阅人承担相应的责任。（三）借阅限制1.住院病历一般不允许外借，因医疗、教学、科研等工作需要借阅的，应当经医务部门批准，并在病案管理部门指定的地点查阅。2.门（急）诊病历借阅应当在病案管理部门办理手续，借阅期限一般不超过7天。3.涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，未经医务部门批准，不得借阅。五、病历复印（一）复印范围1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人可以申请复印门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病理报告、检验报告等客观病历资料。2.医疗机构应当受理复印或者复制病历资料的申请，并在规定时间内提供复印或者复制服务。（二）复印流程1.申请人应当填写病历复印申请表，注明申请人姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病历号、复印内容、复印目的等内容，并提供有效身份证件。委托他人复印的，应当同时提供代理人的有效身份证件。2.病案管理部门应当对申请表进行审核，审核通过后，按照申请表的要求提供病历复印件，并加盖医疗机构病历管理专用章。3.病历复印件应当按照规定的格式和内容进行复印，确保复印件的清晰度和完整性。4.申请人应当按照规定缴纳复印费用。（三）复印限制1.涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的病历资料，不得复印。2.医疗机构为申请人复印病历资料时，可以按照规定收取工本费。工本费标准应当公示。六、病历质量控制（一）质量检查组织1.医务部门应当定期组织病历质量检查，成立病历质量检查小组。病历质量检查小组由医务部门负责人、临床科室主任、病案管理部门负责人等组成。2.病历质量检查小组应当制定病历质量检查标准和评分细则，明确检查内容和方法。（二）检查内容1.病历书写质量：包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.病历内涵质量：包括诊断的准确性、治疗的合理性、病情观察的及时性等方面。3.病历管理质量：包括病历的保管、借阅、复印等方面。（三）检查方法1.定期检查：病历质量检查小组定期对临床科室的病历进行随机抽查，检查数量不少于科室病历总数的10%。2.不定期检查：医务部门根据工作需要，不定期对临床科室的病历进行检查。3.专项检查：针对病历书写中存在的突出问题，开展专项检查，如手术记录、病程记录等。（四）结果反馈与整改1.病历质量检查小组应当及时将检查结果反馈给临床科室，指出存在的问题，并提出整改意见。2.临床科室应当针对检查结果，认真分析原因，制定整改措施，落实整改责任，限期整改。3.医务部门应当对临床科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。七、病历封存与启封（一）封存条件1.发生医疗纠纷时，医疗机构应当按照规定对相关病历进行封存。2.封存病历应当是与医疗纠纷有关的全部病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历、检查报告、检验单等。（二）封存流程1.医患双方共同在场的情况下，对病历进行封存。封存病历可以是原件，也可以是复印件，但应当在复印件上加盖医疗机构病历管理专用章。2.封存病历应当使用专用的病历封存袋，在封口处贴上封条，注明封存日期、病历号、患者姓名、科室等内容，并由医患双方签字确认。3.医疗机构应当对封存的病历进行妥善保管，不得擅自启封。（三）启封条件1.医疗纠纷处理