内感染管理制度

内感染管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院内感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他工作人员的健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及人员，包括门诊、病房、医技科室、后勤保障部门等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规及规范性文件制定。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成主任委员：由医院院长担任。副主任委员：由分管医疗、护理、后勤等工作的副院长担任。委员：由医院感染管理部门负责人、医务部门负责人、护理部门负责人、临床科室主任、护士长、检验科主任、药剂科主任、设备科主任等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备设医院感染管理科，配备医院感染管理专职人员，其数量应与医院规模、性质和任务相适应。2.职责对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析、提出控制措施并组织实施。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成科室主任为组长，护士长为副组长，本科室兼职医院感染监控医师和护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染隐患并采取措施。督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理规章制度。负责本科室医院感染防控知识的培训和教育，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。对本科室的医疗废物进行分类收集、存放和交接，确保医疗废物的安全管理。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测对医院各科室、各环节医院感染病例进行全面监测，了解医院感染的发病率、患病率、部位分布、病原体种类等情况。2.目标性监测针对医院感染的重点部门（如重症医学科、新生儿病房、手术室、产房等）、重点人群（如长期住院患者、免疫功能低下患者等）、重点环节（如侵入性操作、呼吸机使用、导尿管留置等）开展目标性监测，深入分析医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施。（三）监测方法1.病例监测临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对病例进行核实、登记，并进行流行病学调查。2.环境卫生学监测对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期的微生物学监测，了解医院环境的清洁消毒质量和医院感染的潜在危险因素。监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。3.消毒灭菌效果监测对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具、压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌等消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量符合要求。监测方法包括化学监测、生物监测等。（四）监测资料收集与分析1.资料收集医院感染管理部门定期收集临床科室上报的医院感染病例报告卡、检验报告、手术记录、护理记录等相关资料。环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测的结果由检验科、消毒供应中心等部门及时反馈给医院感染管理部门。2.资料分析医院感染管理部门对收集到的监测资料进行整理、统计分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率等指标，分析医院感染的分布特征、危险因素等。定期撰写医院感染监测报告，向医院感染管理委员会和各科室通报医院感染监测情况，为医院感染防控决策提供依据。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒与灭菌1.基本原则根据物品的性能选用合适的消毒或灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等方法；对受到细菌芽孢、真菌孢子污染的物品，应选用高效消毒或灭菌方法；对受到一般细菌和亲脂病毒污染的物品，可选用中效或低效消毒方法。严格执行消毒灭菌操作规范，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌后的物品应妥善保存，防止再次污染。2.消毒方法物理消毒法热力消毒灭菌：包括压力蒸汽灭菌、干热灭菌等。压力蒸汽灭菌适用于耐高温、耐湿的医疗器械和物品；干热灭菌适用于耐高温的玻璃、陶瓷等制品。紫外线消毒：用于空气和物体表面的消毒。紫外线灯的安装高度、照射时间等应符合要求。微波消毒：可用于食品、餐具等的消毒。化学消毒法含氯消毒剂：常用的有次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠等，适用于物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。使用时应注意有效氯浓度、作用时间等。戊二醛：常用于医疗器械的浸泡消毒，如胃镜、肠镜等。使用时应注意浓度、浸泡时间等。碘伏：可用于皮肤、黏膜的消毒。3.灭菌方法压力蒸汽灭菌：是医院最常用的灭菌方法，适用于耐高温、耐湿的医疗器械和物品，如手术器械、敷料等。灭菌参数应根据物品的性质、包装方式等进行调整，确保灭菌效果。环氧乙烷灭菌：适用于不耐热、不耐湿的医疗器械和物品，如电子仪器、光学仪器等。环氧乙烷易燃易爆，使用时应严格遵守操作规程，注意通风换气。低温等离子体灭菌：可用于不耐热、不耐湿的医疗器械的灭菌，如腹腔镜、关节镜等。灭菌过程应在专门的设备中进行，严格控制参数。（二）隔离1.隔离原则根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施。隔离种类包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。隔离病房应标识明确，布局合理，通风良好。病房内的设施应便于清洁和消毒。隔离患者的诊疗、护理操作应在隔离病房内进行，避免交叉感染。医护人员进入隔离病房应穿戴合适的防护用品，严格遵守隔离技术规范。2.隔离措施接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。患者应安置在单人病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房。医护人员接触患者前后应洗手或手消毒，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴手套，可能污染工作服时应穿隔离衣。空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，病房的门窗应关闭，定期进行空气消毒。医护人员进入病房应戴医用防护口罩、帽子、护目镜或面罩，穿防护服等。飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房。医护人员接触患者时应戴医用外科口罩，近距离接触患者时应戴护目镜或面罩。（三）手卫生1.手卫生的重要性手卫生是预防和控制医院感染的重要措施之一。通过洗手、卫生手消毒和外科手消毒等方法，可以有效去除手部皮肤表面的污垢、细菌和病毒，减少病原体的传播。2.手卫生设施医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。在手术室、产房、重症医学科等重点科室应配备非手触式水龙头、感应式干手器等。应在病房、治疗室、处置室、换药室、手术室等场所设置速干手消毒剂，方便医护人员在没有流动水的情况下进行手消毒。3.手卫生方法洗手：当手部有可见污染物时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。洗手步骤包括掌心相对、手指交叉、手心对手背、手指互握、拇指在掌中、指尖在掌心揉搓等，每个步骤至少揉搓15秒，然后用流动水冲洗干净，用干手用品擦干。卫生手消毒：当手部没有可见污染物时，应使用速干手消毒剂进行手消毒。取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤进行揉搓，直到手部干燥。外科手消毒：外科手术前医护人员应进行外科手消毒，以防止手术过程中病原体的传播。外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则，使用外科手消毒剂进行揉搓，揉搓时间和方法应符合要求。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，如被患者血液、体液、排泄物污染的物品，医疗机构收治的隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾等。病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，如手术切除的组织、病理切片等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，如注射器针头、手术刀片等。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，如废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如废弃的化学试剂、消毒剂等。2.医疗废物收集医疗废物应分类收集，使用专用的医疗废物包装袋、利器盒等容器。严禁将医疗废物混入生活垃圾中。盛装医疗废物的包装袋和利器盒应符合国家有关标准，并有明显的警示标识。医疗废物收集人员应穿戴工作服、手套等防护用品，按照规定的时间和路线进行收集，避免医疗废物的泄漏和扩散。3.医疗废物运送医疗废物应由专人负责运送，使用专用的医疗废物转运车。转运车应定期清洁、消毒，防止污染环境。医疗废物运送人员在运送过程中应防止医疗废物的泄漏和丢失，将医疗废物及时运送至医疗废物暂存处。4.医疗废物暂存医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，保持环境整洁。医疗废物应分类存放，暂存时间不得超过2天。5.医疗废物处理医疗废物应委托有资质的医疗废物集中处置单位进行处理。医疗废物集中处置单位应按照国家有关规定，对医疗废物进行无害化处理。医院应与医疗废物集中处置单位签订委托处置合同，明确双方的权利和义务，确保医疗废物得到妥善处理。（五）抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，能用一种的不用联合的。严格控制预防用抗菌药物的指征，避免无指征预防性使用抗菌药物。严格控制抗菌药物的使用剂量和疗程，避免滥用。2.抗菌药物分级管理抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。3.抗菌药物使用管理医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，明确各科室、各岗位在抗菌药物使用管理中的职责。临床医师应严格按照抗菌药物使用原则开具抗菌药物处方，不得越级使用抗菌药物。确因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；确因病情需要使用特殊使用级抗菌药物的，应经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并签名。医院应定期对抗菌药物使用情况进行监测、分析和评价，对抗菌药物不合理使用情况进行通报和整改。药剂科应加强对抗菌药物的采购、储存、调配等管理，保证抗菌药物的供应和质量。同时，应定期向临床科室提供抗菌药物使用信息，指导临床合理用药。五、医院感染暴发的报告与处置（一）医