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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“8·31”京哈线1394次旅客列车脱轨重大事故主讲教师：李长留经过调查，当时，中固站值班员B等人正在按照规章要求对1394次旅客列车进行接发车作业，B发出“1394次列车中固站1道停车”的命令后，突然感到腹部剧痛就快步去了卫生间，该车站值班员B是一位铁路的老员工，想着1394次列车是旅客列车需要停车上下乘客，短时间内不会有事，就没有给其他人说明情况做出安排。正所谓“无巧不成书”，过了一会，值班室就响起了“中固站11040次接近”的声音，值班站长A为了中固站接发列车的任务能够及时顺利完成，擅自填写了绿色许可证并命令信号员D送出，刚入职的D虽然意识到了其中的违规，但想着老员工这么做肯定有其中的道理就没有提出自己的疑惑，1394次旅客列车司机签收绿色许可证后，就“按规”动车准备出站了；此时值班员B仍未回来，1号扳道员也未报告1394次列车出站情况，值班站长A擅自将1394次发车进路的11号道岔解锁，并着急办理了4道11040次货物列车发车进路；扳道员C接到命令后，并没有留意到此时1394次旅客列车仍未完全出站，就按照指示扳了11号道岔。最终导致了1394次列车事故。由此可见，中固站在整个接发车过程中，中固站值班员B在整个团队中的权威性不强，导致值班站长A擅自顶岗越权指挥操作；扳道员C的观察力不足、车站信号员D的直陈性不足也是导致事故发生的重要原因。因此，有效的领导力是保证团

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