医院培训课件：《一例急性胰腺炎病人护理查房》

一例急性胰腺炎病人护理查房

急性胰腺炎的定义及相关概念急性胰腺炎定义：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

急性胰腺炎病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。1.梗阻因素由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力甚高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。2.酒精因素长期饮酒者容易发生胰腺炎，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。脓毒血症的发展进程急性胰腺炎临床表现1.一般症状（1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。（2）恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。（3）黄疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。（4）脱水：急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。（5）由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。（6）少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。（7）胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。（8）由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。（9）大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数患者腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。临床诊断急性胰腺炎（AP）：:是胰腺组织的急性炎症过程，可同时累及其他局部组织或远隔器官。常起病急骤，伴有上腹部疼痛及各种腹部体征，从轻微的触痛到反跳痛不等。急性胰腺炎常伴有呕吐，发热，心动过速，白细胞增多，以及血和(或)尿中胰酶水平的升高。重症急性胰腺炎（SAP）：指急性胰腺炎伴有脏器衰竭和/或局部并发症，如坏死，脓肿及假性囊肿等。腹部体征包括明显的腹痛，反跳痛，腹胀，肠鸣音减弱或缺失。上腹部可触及肿块。轻型急性胰腺炎(MAP)：指急性胰腺炎只有极少数脏器功能下降，且预后良好，无重症急性胰腺炎的上述特征。MAP患者只要给予适当的输液治疗，其体征和化验结果就会很快恢复正常。治疗48~72h之内无明显改善时，应注意观察是否有胰腺炎并发症。胰实质在动态CT对比增强检查时通常正常。病史汇报一、基本信息姓名：周述群性别：女年龄：76岁床号：21床入院日期：2018-07-10住院号：9431455二、主诉因“腹痛2天”入院。三、评估

步入病房，神志清楚，精神差，急性病容，查体配合，既往有高血压病史5+年，自述最高血压150/86mmhg,未服药治疗。压疮风险评分：22生活自理能力评分：95跌倒风险评分：2

疼痛评分：6(中度疼痛）病史汇报1、患者老年女性2、病程短，起病急3、现病史：入院前2+天，患者无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛，疼痛程度较重，性质不清，持续无缓解，无周围放射痛，进食后加重伴恶心，无呕吐，遂到我院急诊就诊，急诊检查示：胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，血常规未见明显异常。考虑诊断“急性胰腺炎”，门诊予以抑酸对症处理后疼痛无缓解，为求进一步诊治，遂来我院，门诊遂收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神可，食欲差，二便正常，体重无明显变化。4、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：不详；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。否认糖尿病、心脏病史，否认输血史。既往有高血压病史5+年，自述最高血压150+/86mmHg，未服药治疗。5、个人史：原籍彭州市，居民，无地方病地区居住情况，无冶游史，不吸烟，不喝酒。6、婚育史：已婚已育，子女体健。7、家族史：家族中无同样患者。8、入院查体：体温36.8℃，脉搏65次/分,呼吸18次/分，血压164/90mmHg，发育正常，营养良好，急性病容，表情自如，神志清楚，自动体位，步态正常，配合检查：查体配合。专科情况：气管居中，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，未扪及震颤，心界叩诊无增大，心率65次/分，心律齐。腹软，轻压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。9、辅助检查：我院心电图示：冠状静脉窦节律。我院急诊检查示：胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，血常规未见明显异常。肝胆胰彩超未见明显异常。

综上初步诊断：1、急性胰腺炎，患者老年女性，有腹痛，持续无缓解，急诊检查提示胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，故考虑诊断，可进一步完善腹部CT。2、高血压病2级，高危，患者既往有高血压病史5年，入院测血压164/90mmHg，故考虑诊断。

鉴别诊断：1.急性心肌梗塞：患者老年女性，有腹痛，但无胸闷、心悸，故不考虑，必要时可完善肌钙蛋白、复查心电图排除。

入院查体T:36.8℃，P:65次/分，R:18次/分，血压164/90mmhg.不出（机测血压64/42mmHg），发育正常，营养良好，急性病容，表情自如，神志清楚，自动体位，步态正常，查体配合。辅助检查心电图提示：冠状静脉窦节律我院急诊检查示：胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，血常规未见明显异常。肝胆胰彩超未见明显异常。

综上初步诊断：1、急性胰腺炎，患者老年女性，有腹痛，持续无缓解，急诊检查提示胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，故考虑诊断，可进一步完善腹部CT。2、高血压病2级，高危，患者既往有高血压病史5年，入院测血压164/90mmHg，故考虑诊断。

诊断鉴我院急诊检查示：胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，血常规未见明显异常。肝胆胰彩超未见明显异常。

综上初步诊断：1、急性胰腺炎，患者老年女性，有腹痛，持续无缓解，急诊检查提示胰脂肪酶774U/L，淀粉酶123U/L，故考虑诊断，可进一步完善腹部CT。2、高血压病2级，高危，患者既往有高血压病史5年，入院测血压164/90mmHg，故考虑诊断。

鉴别诊断：1.急性心肌梗塞：患者老年女性，有腹痛，但无胸闷、心悸，故不考虑，必要时可完善肌钙蛋白、复查心电图排除。病情发展2018-7-11病员因“腹痛2天入院，”T:36.6℃，P:66次/分，R：18次/分，BP：134/82mmhg,℃神志清楚，精神差，医嘱予以内科护理常规治疗，一级护理，吸氧，安置心电监测，血氧饱和度检测，告病重，禁饮禁食，暂予以硝酸甘油舌下含服降压，医嘱予以抑酸护胃等对症支持治疗，生长抑素组液以4ml/h微量泵入，以抑制胰腺分泌，密切观察病员血压变化情况。病情发展2018-7-12病员神清，精神差，吸氧畅，诉腹痛稍有缓解，暂未解大便，未见特殊不适，T：36.4℃，P：62次/分，BP：112/68mmhg,继续予以积极补液，观察病员血压变化情况，小便量，病员病情平稳，遵医嘱停用生长抑素。留置针穿刺点无渗血渗液，双侧床档保护，24h留陪伴。2018-7-13病员于18；43分出现心慌，出汗，于病员沟通交流，得知病员听错医嘱，未进食物，查血糖示2.5mmol/l，考虑低血糖症状，告知医生，遵医嘱予以葡萄糖注射液40ml静脉注射后，病员诉心慌症状较前缓解，并复查患者血糖，复测血糖11.4mmol/l。2018-7-14病员神清，精神尚可，吸氧畅，未诉腹痛，T:36.6℃,P:65次/分，R18次/分，血压110/70mmhg,查血未见明显异常，留置针穿刺点无渗血渗液，嘱其放松心情，保持床单元清洁干燥，病员病情较前平稳，遵医嘱停禁饮，禁食，嘱进食少量流质饮食，密切观察病员生命体征情况。护理诊断及措施护理诊断及措施1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症，胆道梗阻有关。（1）禁食（2）协助病人取屈膝侧卧位

（3）按摩背部，增加舒适感。2.焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适，担心疾病预后有关

（1）关心病人，了解病人需要

（2）做好家属沟通，加强陪护

（3）帮助病人树立战胜疾病的信心3.有体液不足的危险，与呕吐，禁食，渗出有关。

（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水，电解质。（2）密切观察病员生命体征，意识，皮肤温度，颜色。4.营养失调，低于机体需要量，与呕吐，大量消耗有关。

（1）观察营养状况，给予肠外营养支持。(2)血淀粉酶