高血压合理用药要点讨论培训课件

高血压合理用药要点讨论顼志敏介绍XUZhimin

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员

中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委2高血压合理用药要点讨论我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南3高血压合理用药要点讨论这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》仅供内部学习使用4高血压合理用药要点讨论2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月5高血压合理用药要点讨论高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖6高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。7高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。8高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。9高血压合理用药要点讨论指南更新要点一：血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南10高血压合理用药要点讨论指南更新要点二：

高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群11高血压合理用药要点讨论每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：

强调选用可以控制24h血压的长效药物

高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南12高血压合理用药要点讨论指南更新要点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念13高血压合理用药要点讨论降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益14高血压合理用药要点讨论降压本身的益处

平均降低

卒中发生率50%

心肌梗死

30%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg15高血压合理用药要点讨论高血压治疗四大目标

长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量16高血压合理用药要点讨论血压目标

所有患者<140/90<140/90糖尿病/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg

(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下17高血压合理用药要点讨论血压目标

——低限？

(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals

“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)18高血压合理用药要点讨论缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者收缩压不低于150-160mmHg。19高血压合理用药要点讨论缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期：<140/90mmHg；心衰或肾功能不全者：<130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：<130/80mmHg。

20高血压合理用药要点讨论血压达标

(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，避免一线、二线、三线----JournalofHypertension2009,27:2121–215821高血压合理用药要点讨论何时开始用药

(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.

立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危

22高血压合理用药要点讨论亚临床靶器官损害尽早保护

(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–215823高血压合理用药要点讨论治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法24高血压合理用药要点讨论达标快慢：

(2009,octESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)25高血压合理用药要点讨论近期的大型高血压临床试验带来的启示降压越显著，预后越佳;达标越早，预后越好;2/3高血压需联合治疗才能达标;降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要VolpeM,200626高血压合理用药要点讨论药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

27高血压合理用药要点讨论常用四大类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)/ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)28高血压合理用药要点讨论联合治疗最新策略

（2+1/1+1模式）利尿剂CCB

ARB/ACEI29高血压合理用药要点讨论保护心脑肾作用突出：

(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂----JournalofHypertension2009,27:2121–215830高血压合理用药要点讨论合理联合用药方案：

(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高31高血压合理用药要点讨论长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

32高血压合理用药要点讨论ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等33高血压合理用药要点讨论ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征34高血压合理用药要点讨论个性化选药：

(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)35高血压合理用药要点讨论降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本36高血压合理用药要点讨论降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果高质量降压、高效率保护37高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：

(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"

对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)38高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：

(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。39高血压合理用药要点讨论老年高血压：

(2009,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugsshouldthusbecontinuedorinitiatedwhenpatientsturn80,startingwithmonotherapyandaddingaseconddrugifneeded.Thedecisiontotreatshouldthusbetakenonanindividualbasis,andpatientsshouldalwaysbecarefullymonitoredduringandbeyondthetreatmenttitrationphase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。40高血压合理用药要点讨论糖尿病高血压：

(2009,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；41高血压合理用药要点讨论中国高血压人群临床特点约1/10男性患者有嗜酒行为最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人所占比例很高42高血压合理用药要点讨论CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议

---不同CCB差别很大43高血压合理用药要点讨论钙通道阻滞剂（CCB）分类:

非双氢吡啶类CCB：降压弱维拉帕米，地尔硫卓双氢吡啶类CCB

：差异大短效：硝苯地平（心痛定），

缓释/控释？中效：尼群地平，非洛地平/缓释？

长效：氨氯地平（混旋），左旋？44高血压合理用药要点讨论短效药物导致血压剧烈波动最佳治疗范围（有效血药浓度内）mmHg-30-20-100

第27天

第28天短效药物长效药物副作用血压反跳048121620048121602045高血压合理用药要点讨论苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据

最丰富的CCB苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片PUBMED索引文献数量***ESH/ESC高血压指南*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipinegits、felodipineextendedrelease在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日252923813640处8处11处苯磺酸氨氯地平研究硝苯地平控释片研究非洛地平缓释片研究指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处ESH/ESC高血压指南46高血压合理用药要点讨论苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择应用比例0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%美国德国法国意大利日本韩国苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片IMS2007Q4MAT47高血压合理用药要点讨论MorningPeakPhenomenaofHBP

高血压“晨峰现象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,198348高血压合理用药要点讨论1Mulcahyetal.Lancet.1988;2:755–759;2Tayloretal.AmHeartJ.1989;118:1098–1099;

3Marleretal.Stroke.1989;20:473–476;4Ogawaetal.Circulation.1989;80:1617–1626;Oshchepkovaetal.TerArkh2000;72:47–51猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致49高血压合理用药要点讨论举例：用药配伍不当病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。50高血压合理用药要点讨论诊断：高血压3级、极高危。51高血压合理用药要点讨论调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。52高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：

（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。

近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。53高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。

但，地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。

前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。54高血压合理用药要点讨论高质量降压：有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB硝苯地平控释片60mgQDn=20非洛地平缓释片10mgQDn=15清晨血压上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治疗前**SBPDBP硝苯地平控释片60mgQDn=20苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20非洛地平缓释片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=2055高血压合理用药要点讨论络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久20161284006812182430364248时间（小时）10090

8070

6050403020100

苯磺酸氨氯地平血药浓度

(ng/ml)苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片血药浓度

(ng/ml)参考文献：UedaSetal,1993.57高血压合理用药要点讨论高质量降压：有效控制晨峰血压∆mmHg治疗12周后清晨4-9点血压的改变RadauceanuA,etal.Fundamental&ClinicalPharmacology2004(18):483–491P=0.025P=0.05苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血压,优于缬沙坦DBPSBP58高血压合理用药要点讨论

与其他CCB相比：不良反应更少发生不良反应发生率(%)NORVASCUSPIAdlatCCUSPI.

PLENDIL(felodipine)USPI.59高血压合理用药要点讨论荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生60高血压合理用药要点讨论31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件61高血压合理用药要点讨论WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772荟萃分析:

苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.5062高血压合理用药要点讨论络活喜®的降压优势A24小时持久降压充分控制清晨高血压降低心脑血管事件危险B平稳降压不引起反射性交感神经兴奋性增强安全用于心衰患者63高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。

请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。64高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：

（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。

阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。

可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？

65高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。

这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。66高血压合理用药要点讨论病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。

换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。67高血压合理用药要点讨论合理用药体会总结（1）牢记4个目标：目标疗法（2）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（3）掌握“三高三低三化”：

高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。68高血压合理用药要点讨论谢谢!69高血压合理用药要点讨论高血压合理用药要点讨论顼志敏介绍XUZhimin

中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员

中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委71高血压合理用药要点讨论我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南72高血压合理用药要点讨论这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》仅供内部学习使用73高血压合理用药要点讨论2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月74高血压合理用药要点讨论高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖75高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。76高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。77高血压合理用药要点讨论2010年中国高血压防治指南要点7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。78高血压合理用药要点讨论指南更新要点一：血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南79高血压合理用药要点讨论指南更新要点二：

高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群80高血压合理用药要点讨论每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：

强调选用可以控制24h血压的长效药物

高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南81高血压合理用药要点讨论指南更新要点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳

2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念82高血压合理用药要点讨论降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益83高血压合理用药要点讨论降压本身的益处

平均降低

卒中发生率50%

心肌梗死

30%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg84高血压合理用药要点讨论高血压治疗四大目标

长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量85高血压合理用药要点讨论血压目标

所有患者<140/90<140/90糖尿病/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg

(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下86高血压合理用药要点讨论血压目标

——低限？

(2009,octESH)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals

“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（<120/70）----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)87高血压合理用药要点讨论缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄≥70％者收缩压不低于150-160mmHg。88高血压合理用药要点讨论缺血性脑卒中筛查及防控指导规范缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期：<140/90mmHg；心衰或肾功能不全者：<130/85mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：<130/80mmHg。

89高血压合理用药要点讨论血压达标

(2009,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，避免一线、二线、三线----JournalofHypertension2009,27:2121–215890高血压合理用药要点讨论何时开始用药

(2009,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.

立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危

91高血压合理用药要点讨论亚临床靶器官损害尽早保护

(2009,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2009,27:2121–215892高血压合理用药要点讨论治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法93高血压合理用药要点讨论达标快慢：

(2009,octESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)94高血压合理用药要点讨论近期的大型高血压临床试验带来的启示降压越显著，预后越佳;达标越早，预后越好;2/3高血压需联合治疗才能达标;降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要VolpeM,200695高血压合理用药要点讨论药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

96高血压合理用药要点讨论常用四大类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)/ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)97高血压合理用药要点讨论联合治疗最新策略

（2+1/1+1模式）利尿剂CCB

ARB/ACEI98高血压合理用药要点讨论保护心脑肾作用突出：

(2009,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂----JournalofHypertension2009,27:2121–215899高血压合理用药要点讨论合理联合用药方案：

(2009,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高100高血压合理用药要点讨论长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

101高血压合理用药要点讨论ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等102高血压合理用药要点讨论ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征103高血压合理用药要点讨论个性化选药：

(2009,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)104高血压合理用药要点讨论降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本105高血压合理用药要点讨论降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果高质量降压、高效率保护106高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：

(2009,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"

对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2009(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)107高血压合理用药要点讨论Beta阻滞剂：

(2009,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent

目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。108高血压合理用药要点讨论老年高血压：

(2009,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugssho