工伤赔偿赔偿协议书范本

工伤赔偿赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：_____________________

地址：_________________________________

法定代表人：_____________________________

联系电话：_____________________________

乙方（受伤职工）：________________________

身份证号码：___________________________

地址：_________________________________

联系电话：_____________________________

鉴于乙方在甲方单位工作期间发生工伤事故，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定，经协商一致，达成如下工伤赔偿协议：

一、工伤事故概况

1.乙方于____年____月____日在甲方单位工作时发生工伤事故，经医院诊断为：_____________________________。

2.乙方的工伤已经由劳动行政部门认定为工伤，并已完成工伤等级鉴定，工伤等级为：_____________________________。

二、医疗费用及工伤保险待遇

1.甲方已为乙方缴纳工伤保险，乙方的医疗费用、伤残津贴、一次性伤残补助金等工伤保险待遇由工伤保险基金支付。

2.乙方的医疗费用，甲方已垫付部分，乙方应向甲方提供相关医疗费用票据，甲方将协助乙方向工伤保险基金报销。

3.乙方的工伤保险待遇，甲方将协助乙方向工伤保险基金申请领取。

三、甲方的赔偿责任

1.甲方同意向乙方支付一次性工伤赔偿金，金额为人民币__________元（大写：______________________元整）。

2.甲方同意支付乙方因工伤导致的工资损失，计算方式为：乙方工伤前12个月的平均工资×工伤休息天数。

3.甲方同意支付乙方因工伤导致的交通费、住宿费等合理费用，具体金额以乙方提供的票据为准。

4.甲方同意支付乙方因工伤导致的护理费，计算方式为：当地护理行业平均日工资×乙方需要护理的天数。

四、赔偿金支付方式

1.甲方应在本协议签订之日起____日内，将一次性工伤赔偿金支付给乙方。

2.甲方应在乙方提供相关票据之日起____日内，支付乙方的工资损失、交通费、住宿费等费用。

3.甲方应在乙方提供护理费相关证明之日起____日内，支付乙方的护理费。

五、乙方的权利与义务

1.乙方应向甲方提供工伤认定书、工伤等级鉴定书、医疗费用票据等相关证明材料。

2.乙方应配合甲方向工伤保险基金申请工伤保险待遇。

3.乙方应保证所提供的材料真实有效，如发现乙方提供虚假材料，甲方有权追回已支付的赔偿金，并追究乙方的法律责任。

六、保密条款

1.甲乙双方应对本协议的内容及在协商过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.违反保密义务的一方，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

七、争议解决

1.本协议在履行过程中发生争议，甲乙双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

2.对仲裁裁决不服的一方，可在收到仲裁裁决书之日起____日内向人民法院提起诉讼。

八、协议的变更与解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.因不可抗力导致本协议无法履行的，双方可协商解除本协议。

九、其他约定

1.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________________

法定代表人（签字）：________________