家属拒绝转院协议书模板

家属拒绝转院协议书模板甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于患者[患者姓名]目前在甲方处接受治疗，乙方作为患者家属，经充分了解患者病情及转院相关事宜后，决定拒绝转院。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.患者情况患者[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，因[具体病情]于[入院日期]入住甲方医院[科室名称]。目前患者病情处于[具体病情阶段]，甲方已为患者制定了相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗、[其他治疗手段]等。2.拒绝转院原因乙方经与甲方医生充分沟通，了解到转院可能对患者病情产生不利影响，如运输途中可能导致病情加重、转院后的医院可能无法提供与甲方相同或更优的治疗条件等。基于对患者病情及安全的考虑，乙方决定拒绝转院，并要求继续在甲方接受治疗。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利要求乙方按照本协议约定支付相关医疗费用。根据患者病情及医疗规范，合理调整治疗方案，但应提前告知乙方。在乙方拒绝支付医疗费用或出现其他严重违反本协议约定的情况下，有权暂停对患者的治疗，但应尽最大努力保障患者的生命安全。2.义务严格按照国家医疗卫生相关法律法规及医疗规范，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。安排专业的医疗团队对患者进行治疗和护理，密切关注患者病情变化，及时向乙方通报患者的病情进展及治疗情况。为乙方提供与患者治疗相关的病历资料、检查报告等信息，确保乙方知情权的实现。在患者病情发生重大变化或出现紧急情况时，应立即采取必要的救治措施，并及时通知乙方。（二）乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议约定为患者提供医疗服务。了解患者的病情进展、治疗方案及医疗费用明细等信息。在对患者治疗方案有异议时，有权与甲方医生进行沟通协商。2.义务按照本协议约定及时、足额支付患者的医疗费用。积极配合甲方的治疗工作，协助医护人员做好患者的护理和管理。不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。在患者病情出现变化或甲方认为需要进一步检查、治疗时，应积极配合，不得无故拒绝。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.乙方应支付患者在甲方治疗期间产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费等。具体费用以甲方出具的医疗费用清单为准。2.如患者的病情需要进行特殊治疗或使用特殊药品，导致医疗费用超出预计范围，甲方应提前告知乙方，乙方应根据实际情况支付相应费用。（二）支付方式1.乙方应在收到甲方发出的医疗费用催款通知后的[x]个工作日内，将款项支付至甲方指定的银行账户。2.支付账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为患者提供医疗服务，导致患者病情延误或造成其他损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于患者的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及因此给乙方造成的精神损害抚慰金。2.甲方违反本协议约定，擅自泄露患者隐私或病历资料等信息，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方因此遭受的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停对患者的治疗，并要求乙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。2.乙方违反本协议约定，干扰甲方正常医疗秩序或对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方的名誉损失、经济损失以及为处理该事件而支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。3.乙方拒绝按照本协议约定配合甲方的治疗工作，导致患者病情加重或出现其他不良后果的，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者出院或双方另行协商解除本协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________