临床关节和肌肉骨骼软组织中皮质类固醇激素注射使用和安全性

临床关节和肌肉骨骼软组织中皮质类固醇激素注射使用和安全性关节痛、滑囊炎、肩周炎、髋膝关节炎……许多慢性肌肉骨骼疼痛患者在休息和吃药效果不佳的情况下，都会接受注射治疗，里面最关键的药物就是：皮质类固醇，也就是激素。哪些情况注射皮质类固醇注射？指南指出，皮质类固醇注射（IACS）主要用于以下疾病的疼痛管理：骨关节炎（如膝关节炎、髋关节炎、肩关节炎）类风湿性关节炎、痛风性关节炎滑囊炎、肌腱炎（如肩周炎、肱骨外上髁炎）创伤后或术后关节炎其他软组织疼痛（如髂胫束摩擦综合征）IACS的主要作用是短期缓解疼痛和炎症，并不能延缓病情进展或替代系统性治疗，即用于过渡期的疼痛管理，不能代替功能锻炼和长期康复。注射部位和推荐剂量20-40mg的皮质类固醇注射剂量已经可以达到最佳止痛效果，并且小剂量（如20mg）与大剂量（如40mg）在止痛效果上差别不大，过量注射不仅疗效无显著提升，反而增加副作用风险。图1｜肩部疼痛的注射部位示意图A：肩锁关节（acromioclavicularjoint）；B：喙突下/三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoidbursa）；C：肱二头肌长头腱或腱鞘周围（longheadofthebicepstendon）；D：肩关节（盂肱关节，glenohumeraljoint）。注：图中显示的注射部位为肱二头肌长头腱或腱鞘周围区域，属于临床常见疼痛部位之一。图2｜髋部疼痛的注射部位示意图A：髂腰肌滑囊（iliopsoasbursa）；B：臀中肌/臀小肌腱或腱鞘周围（gluteusmedius/minimustendonsheath）；C：大转子滑囊（greatertrochanterbursa）；D：髋关节（hipjoint）。注：图中显示的注射点主要集中在臀中肌或臀小肌腱及其腱鞘周围，这一区域为常见的髋外侧疼痛部位，注射治疗在慢性滑囊炎或肌腱病中具有临床意义。关节部位推荐剂量（初始）是否需影像引导推荐等级膝关节曲安奈德40mg建议使用超声或X线A髋关节曲安奈德40mg或甲泼尼龙40mg推荐超声引导B肩关节20-40mg曲安奈德盲穿或超声B滑囊/肌腱鞘≤20mg曲安奈德建议超声引导C表1

常见部位和注射剂量推荐指南提醒：糖尿病患者建议行皮质类固醇注射时从20mg起始，以避免血糖剧烈波动。临床疗效分析：局部注射有用，但别指望发挥神效短期止痛效果明确，但不改善疾病进程在多数研究中，皮质类固醇注射能提供4-12周的疼痛缓解。对疾病结构性进展（如软骨磨损）无预防作用，频繁注射情况下甚至会加速关节退变。打针≠打得越多越好！行膝关节IACS时，40mg与80mg曲安奈德注射后效果相似。肩关节IACS中，20mg与40mg止痛效果差异不大，改善长期功能差异也不显著。安全性分析PART

01哪些人群不适合IACS？绝对禁忌症相对禁忌症注射部位感染先前IACS治疗无效感染性关节炎免疫抑制状态骨折部位凝血功能障碍活动性菌血症关节假体皮质类固醇过敏血糖控制不佳的糖尿病患者

表2

关节内和软组织皮质类固醇注射的绝对和相对禁忌症PART

02IACS有哪些风险？风险表现软骨退化频繁注射加速关节间隙变窄，导致长期恶化感染风险关节置换术前3个月内使用IACS增加术后深部关节感染的风险血糖升高特别在糖尿病人群中明显肌腱断裂特别是直接注射到腱鞘时肾上腺功能不全大剂量类固醇可能影响内分泌系统，导致乏力、低钠等表现表3

IACS风险指南建议：糖尿病患者注射皮质类固醇后应连续监测血糖至少48小时。若患者在注射后的几天至数周内出现低血压，应考虑是否存在类固醇引发的肾上腺危象。计划行关节置换术的患者，术前三个月内应避免注射皮质类固醇。进行IACS必须严格遵循无菌操作。、对于长期稳定使用华法林且凝血指标控制良好（无出血表现）的患者，进行类固醇注射无需中断抗凝治疗。如果患者出现“频繁复发、注射依赖”的情况，应考虑改变治疗策略，而不是一味增加剂量或频率，以免导致不良反应。PART

03多久打一次比较安全？指南建议：注射间隔至少2-3周，至多3个月；若疗效良好或症状明显缓解，应停止后续注射，避免重复使用；注射总次数应视个体反应、副作用风险与疼痛控制情况综合评估；应避免在术前3个月内注射皮质类固醇，以减少术后感染风险。PART

04注射技术：超声或X线引导下IACS更精准更安全指南强调，影像引导注射（超声或透视）相比盲注具有更高的准确性与安全性，可显著提高注射准确率，降低漏针、误入血管或软组织的风险：表4超声或X线引导下IACS的优势和适用人群指南建