《颈椎疾病诊断》课件

颈椎疾病诊断颈椎疾病是现代社会中常见的骨科疾病，其发病率随着人们工作和生活方式的改变而不断上升。准确的诊断对于颈椎疾病的有效治疗至关重要。本课程将系统介绍颈椎疾病的解剖结构、病理生理学、临床表现、诊断方法以及鉴别诊断，旨在提高医疗工作者对颈椎疾病的认识和诊断能力。目录基础知识颈椎解剖结构与生理功能、颈椎疾病定义与流行病学、病因与病理生理学临床表现颈椎病分类、一般症状与特征性症状、颈椎病的非典型表现诊断方法体格检查、影像学检查（X线、CT、MRI）、电生理检查、诊断标准鉴别诊断与进展鉴别诊断、分期与预后评估、诊断新进展、案例分析颈椎解剖结构1颈椎小关节限制和引导脊柱运动2椎间盘缓冲压力并允许活动3韧带和肌肉提供稳定性和运动控制4七个颈椎骨支撑头部和保护脊髓颈椎是人体脊柱的一部分，由七个颈椎骨（C1-C7）组成。第一颈椎（寰椎）和第二颈椎（枢椎）结构特殊，允许头部旋转。其余颈椎具有相似的结构，包括椎体、椎弓、关节突、横突和棘突。颈椎的生理功能支撑功能颈椎支撑头颅重量，约占体重的7-8%，维持头部的稳定姿势。颈部肌肉和韧带系统协同工作，确保头部支撑的稳定性和灵活性。保护功能颈椎管内包含脊髓和神经根，颈椎结构为这些重要神经组织提供物理保护，防止外力损伤。椎体和椎弓形成的椎管是这一保护系统的核心。运动功能颈椎允许头部进行屈伸、旋转和侧屈运动，使人能够灵活地转动和定位头部。颈椎的活动范围在全脊柱中最大，尤其是旋转功能。颈椎疾病的定义基本概念颈椎疾病是指由于各种原因导致的颈椎及其周围软组织的病理改变，引起局部或相关区域的症状和体征。本质特征颈椎疾病的核心病理是颈椎的退行性变化，包括椎间盘退变、小关节紊乱、韧带肥厚等，最终可能导致神经根或脊髓的压迫。表现形式根据受累结构不同，颈椎疾病可表现为颈部疼痛、僵硬、上肢放射痛、麻木或弱，以及头晕、视力模糊、平衡障碍等多种临床症状。颈椎疾病的流行病学颈椎疾病是全球常见的骨科疾病，随着年龄增长患病率不断上升。在中国，颈椎病的总体发病率约为17%，其中40岁以上人群的发病率达到45%以上，60岁以上人群高达75%。颈椎疾病的病因年龄因素随着年龄增长，颈椎结构自然退变职业因素长期不良姿势导致颈椎过度负荷遗传因素家族性椎间盘退变倾向创伤因素颈部外伤加速退变过程除上述主要病因外，解剖因素（如先天性颈椎管狭窄）也会增加颈椎疾病的风险。环境和生活方式因素，如吸烟、缺乏运动和不良睡眠习惯，同样会加速颈椎退变过程。颈椎疾病的病理生理学椎间盘退变髓核含水量减少，纤维环裂隙形成，导致椎间盘高度降低和突出骨质增生椎体边缘形成骨刺，椎间关节面骨质增生，导致椎管和椎间孔狭窄韧带肥厚黄韧带和后纵韧带肥厚钙化，进一步压迫脊髓和神经根神经损伤机械压迫和微循环障碍导致神经根或脊髓功能障碍颈椎疾病的分类神经根型神经根受压，主要表现为颈肩痛和上肢放射痛脊髓型脊髓受压，出现四肢麻木、行走困难等症状交感神经型交感神经受刺激，表现为头晕、恶心等植物神经功能紊乱椎动脉型椎动脉受压，引起眩晕、视听障碍等颅后循环不足症状混合型兼具上述两种或多种类型的临床表现颈椎疾病的分类主要基于症状和受累结构的不同。在临床实践中，患者常常表现为混合型症状，需要综合分析以确定主要病变类型。准确的分型对于治疗方案的选择和预后评估具有重要指导意义。神经根型颈椎病病理基础主要是椎间孔狭窄或椎间盘突出导致神经根受压、刺激或牵拉。最常受累的神经根是C6和C7，其次是C5和C8。病变可以是单侧或双侧，急性或慢性。神经根受压后，局部组织缺血、水肿，导致传导功能障碍，产生相应的神经支配区域症状。典型临床表现颈部和肩部疼痛，常伴有上肢放射痛，疼痛沿受压神经根的分布区域放射。上肢相应区域的感觉异常，如麻木、刺痛或感觉迟钝。肌力减退，反射减弱或消失，严重时可能出现相应肌肉萎缩。疼痛常因颈部活动、咳嗽或打喷嚏而加重。神经根型颈椎病是最常见的颈椎病类型，占颈椎病患者的60-70%。准确诊断需要结合临床症状、体格检查和影像学检查，尤其是MRI对于确定神经根受压的程度和位置具有重要价值。脊髓型颈椎病重症颈椎病严重脊髓压迫，神经功能明显障碍最危险类型可能导致不可逆的神经损伤脊髓受压由多因素共同导致的脊髓压迫脊髓型颈椎病是颈椎病中最严重的类型，主要由颈椎管狭窄导致脊髓受压所致。病理改变包括椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚和椎体后缘骨刺等，单独或联合导致脊髓受压。临床表现以脊髓受压征为主，包括四肢麻木、行走困难、精细动作障碍和膀胱直肠功能障碍等。体检可见腱反射亢进、病理反射阳性和肌张力增高等上运动神经元损伤体征。该类型颈椎病进展通常较慢，但一旦出现严重脊髓受压，可能导致不可逆的神经功能损害。交感神经型颈椎病头晕眩晕最常见的症状，轻重不一，可伴有恶心感恶心呕吐常在头晕加重时出现，可伴有胃部不适心悸胸闷自主神经功能紊乱导致的心血管症状耳鸣耳聋交感神经功能紊乱引起的听觉系统症状交感神经型颈椎病是由于颈部病变刺激颈部交感神经节或椎旁交感神经，导致交感神经功能紊乱所致的一系列症状。主要病理基础是颈椎不稳、小关节紊乱和肌肉痉挛等，继发性地影响颈部交感神经功能。除上述症状外，患者还可能出现视物模糊、瞳孔改变、面部出汗异常和上肢血管舒缩功能障碍等。这类颈椎病的诊断较为困难，常需要排除其他系统疾病，如前庭功能障碍、心血管疾病等。椎动脉型颈椎病30%患病率颈椎病患者中约30%合并椎动脉型症状60%头晕发生率椎动脉型患者中头晕是最常见症状70%旋转诱发率颈部旋转可诱发或加重症状的比例椎动脉型颈椎病是由于颈椎病变导致椎动脉受压、痉挛或狭窄，引起椎-基底动脉供血不足，出现一系列脑后循环缺血症状。其病理基础包括椎动脉在横突孔内受骨质增生挤压、椎动脉在寰枢椎区受到异常活动的挤压以及颈交感神经兴奋导致椎动脉痉挛等。典型症状包括头晕（尤其是颈部旋转时加重）、枕部疼痛、视听障碍、平衡障碍和短暂性脑缺血发作等。诊断需结合症状、体格检查和特殊检查，如经颅多普勒超声、颈部血管超声和数字减影血管造影等。混合型颈椎病临床特点混合型颈椎病是指同时具有两种或多种颈椎病类型临床表现的情况。随着病程进展和病变范围扩大，单一类型颈椎病常逐渐演变为混合型。最常见的混合形式是神经根型与交感神经型的结合，表现为颈肩痛、上肢放射痛伴有头晕、恶心等症状。诊断挑战混合型颈椎病的诊断较为复杂，需要全面评估患者症状和体征，并结合影像学检查确定主要受累结构。临床上应注意区分主要症状和次要症状，明确主要病变类型，以指导治疗方案的制定。对于症状复杂的患者，可能需要多学科合作评估，排除其他系统疾病。混合型颈椎病在中老年患者中较为常见，约占颈椎病患者的40%。这类患者的治疗通常更为复杂，需要综合考虑各种症状和体征，制定个体化治疗方案。长期随访研究表明，随着年龄增长和病程延长，单一类型颈椎病向混合型转变的趋势明显增加。颈椎病的一般症状颈部疼痛最常见症状，可表现为钝痛、刺痛或灼痛，常放射至肩部和上肢活动受限颈部僵硬，活动度下降，尤其是旋转和后仰动作明显受限感觉异常上肢麻木、刺痛或感觉迟钝，常遵循神经根分布规律肌力下降上肢无力，精细动作障碍，严重者可出现肌肉萎缩除上述常见症状外，颈椎病患者还可能出现头痛、头晕、视力模糊、耳鸣、平衡障碍和步态异常等。症状的严重程度和分布范围与病变部位和程度密切相关。值得注意的是，症状常在早晨或长时间保持同一姿势后加重，活动后可能暂时缓解。天气变化、劳累和精神压力等因素也可能导致症状波动。颈部疼痛和僵硬疼痛特点颈部疼痛通常呈钝痛、酸痛或胀痛性质，可放射至枕部、肩部或上肢。疼痛常在晨起时加重，活动后部分缓解，长时间保持同一姿势后再次加重。咳嗽、打喷嚏等颈部压力增加的动作可能诱发或加重疼痛。僵硬表现颈部僵硬感常与疼痛同时出现，表现为颈部活动受限，尤其是旋转和后仰动作。患者常主诉颈部"发紧"、"不灵活"或"卡住"的感觉，需要整个上身一起转动才能看向侧方。病理机制颈部疼痛和僵硬主要由椎间盘退变、小关节紊乱和肌肉痉挛引起。小关节紊乱和韧带损伤可直接刺激疼痛感受器，而继发性肌肉痉挛则加重疼痛和限制活动。颈部疼痛和僵硬是颈椎病最常见的症状，约90%的颈椎病患者有此表现。这些症状可能是疾病的早期信号，应引起足够重视。长期的颈部疼痛和僵硬可能导致心理负担和生活质量下降，需要及时诊断和治疗。上肢麻木和无力C5神经根C6神经根C7神经根C8神经根上肢麻木和无力是神经根型颈椎病的典型表现，反映了颈椎神经根受压的程度和部位。麻木通常沿受压神经根的分布区域出现，可表现为针刺感、蚁爬感或感觉迟钝。严重时可出现感觉减退或丧失。上肢无力主要表现为肌力下降、精细动作障碍和握力减弱。长期神经根受压可导致相应肌肉萎缩，如拇指球萎缩（C8）或小臂肌肉萎缩（C7）。患者可能抱怨拿不稳物品、扣纽扣困难或写字时手指疲劳等。上肢症状常与颈部活动有关，特定颈部姿势可加重或减轻症状。Spurling试验阳性（头部向症状侧旋转并向下压迫时加重症状）提示神经根受压。头晕和视力障碍头晕是椎动脉型和交感神经型颈椎病的常见症状，可表现为旋转性眩晕、浮动感或头重感。颈部转动时头晕加重是椎动脉型颈椎病的特征性表现，提示椎动脉在旋转过程中受到压迫。视力障碍包括视物模糊、视野缺损和眼前黑蒙等。这些症状与枕叶血供不足有关，常伴有头后部疼痛。部分患者可出现瞳孔大小不等、眼球震颤或复视等眼部症状。诊断这类症状时需排除前庭功能障碍、高血压、贫血和甲状腺功能异常等引起的头晕和视力障碍。颈椎旋转试验（患者坐位，头部旋转并轻度后仰30秒，观察是否诱发症状）有助于鉴别诊断。平衡问题和行走困难脊髓受压脊髓型颈椎病导致长束受损，影响感觉和运动传导，导致平衡和协调功能障碍。共济失调步态患者行走不稳，步幅不等，双足距离增宽，转弯困难，严重时需要辅助工具支持。阳性神经系统体征Hoffmann征和Babinski征阳性提示上运动神经元损伤，腱反射亢进常见于脊髓受压。平衡问题和行走困难主要见于脊髓型颈椎病，是脊髓长束（包括后索、皮质脊髓束和脊髓小脑束）受损的结果。患者可能描述"走路像踩棉花"、"双腿不听使唤"或"容易绊倒"等症状。典型的脊髓病步态表现为僵硬和不协调，患者可能出现"电击样"感觉（Lhermitte征：颈部前屈时有电流样感觉从背部向下肢放射）。这些症状往往进展缓慢，但一旦出现提示脊髓已受到显著压迫，需要及时干预。神经根型颈椎病的特征性症状神经根疼痛放射分布感觉障碍区域肌力下降表现反射变化C5肩部外侧肩峰区肩外展减弱二头肌反射减弱C6肩部、上臂外侧至拇指拇指和食指肱二头肌无力二头肌反射减弱C7肩部、上臂至中指中指肱三头肌无力三头肌反射减弱C8肩部、上臂内侧至小指小指和无名指手内在肌无力无明显反射改变神经根型颈椎病的症状与受压神经根的解剖分布密切相关。上表展示了不同神经根受压的临床表现特点，有助于定位病变节段。在临床检查中，Spurling试验（颈部向症状侧旋转并向下压迫时加重症状）和臂丛神经牵拉试验有助于诊断神经根受压。此外，肌电图检查可以提供神经根损伤的客观证据。脊髓型颈椎病的特征性症状1上运动神经元损伤体征病理反射阳性（如Babinski征、Hoffmann征）、腱反射亢进和踝阵挛等2共济失调和步态异常行走不稳，步态僵直，转弯困难，严重时可出现痉挛性瘫痪3精细动作障碍手指灵活性下降，扣纽扣困难，书写障碍，握力减弱4感觉异常躯干和四肢的深感觉障碍，表现为振动觉和位置觉减退5膀胱直肠功能障碍晚期症状，可表现为排尿困难、尿频或便秘脊髓型颈椎病的特征是脊髓长束受损的症状和体征，尤其是锥体束和后索束的损害。典型体征包括Lhermitte征（颈部前屈时有电击样感觉沿脊柱向下传导）和颈椎活动受限。日本骨科学会（JOA）颈髓病评分系统是评估脊髓型颈椎病严重程度的常用工具，包括上下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能评分。交感神经型颈椎病的特征性症状头颈部症状头晕、眩晕，尤其在改变体位时加重枕部和颞部疼痛，可呈搏动性面部潮红或苍白，可伴有异常出汗耳鸣，听力下降心血管症状心悸，胸闷血压波动心律不齐上肢血管舒缩功能障碍消化系统症状恶心，呕吐食欲不振胃部不适腹胀交感神经型颈椎病的症状多样，与颈交感神经节受刺激或压迫有关。临床诊断常较困难，需要排除其他系统疾病，如前庭功能障碍、内分泌疾病和心血管疾病等。症状与颈部姿势和活动密切相关，颈部活动可诱发或加重症状。颈椎病变部位通常在C3-C7水平，影响相应节段的交感神经。交感神经节阻滞试验可能有助于明确诊断。椎动脉型颈椎病的特征性症状旋转性眩晕颈部旋转时诱发或加重的眩晕感，伴有恶心和呕吐视觉症状视物模糊、视野缺损、复视或短暂性黑蒙脑后循环症状共济失调、言语障碍、吞咽困难和意识改变短暂性脑缺血发作症状群突然出现并在数分钟内消失，常与颈部旋转相关椎动脉型颈椎病是由于椎动脉受压、刺激或痉挛导致椎-基底动脉系统供血不足，引起一系列脑后循环缺血症状。最具特征性的临床表现是颈部旋转时诱发的眩晕和视觉症状，这与椎动脉在旋转过程中受到骨质增生的压迫有关。诊断主要依靠详细的病史、颈椎旋转试验（颈部旋转时是否诱发症状）和影像学检查。经颅多普勒超声和数字减影血管造影可评估椎动脉血流和形态学改变。颈椎病的非典型表现咽喉部症状部分颈椎病患者可出现咽部异物感、吞咽困难或声音嘶哑等症状，这与前纵韧带骨化或椎前软组织受刺激有关。这类症状常被误诊为咽炎或喉炎，缺乏对颈椎病的认识可能导致诊断延误。胸痛和心悸交感神经型颈椎病可表现为胸闷、胸痛和心悸等症状，容易被误认为是心脏疾病。这类症状与T1-T4节段交感神经受累有关，与颈部活动相关的胸部不适提示颈椎病可能。下肢症状脊髓型颈椎病可首先表现为下肢无力和感觉异常，而颈部症状不明显。这种情况下，患者可能被误诊为腰椎疾病，需要进行全面的神经系统检查以明确病变部位。颈椎病的非典型表现增加了诊断难度，需要临床医师具备全面的知识和高度的警惕性。在面对不典型症状时，应详细询问病史，尤其是症状与颈部活动的关系，并进行全面的体格检查和必要的影像学检查。颈椎病的体格检查视诊观察颈部外形、姿势和肌肉萎缩触诊评估颈部压痛点和肌肉痉挛活动度检查测量颈椎各方向活动范围神经系统检查评估感觉、运动功能和反射特殊检查进行Spurling试验等专门检查体格检查是颈椎病诊断的重要环节，应系统全面地进行。检查从视诊开始，注意颈椎生理曲度、肌肉萎缩和姿势异常。触诊可发现颈部压痛点、肌肉痉挛和韧带紧张度。活动度检查评估颈椎六个方向（前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转）的活动范围，记录活动时的疼痛和受限程度。神经系统检查包括上下肢肌力、感觉、反射和病理反射测试，对于定位病变节段和评估严重程度至关重要。颈椎活动度检查活动方向正常范围测量方法临床意义前屈45°-60°下颌触胸程度限制提示后部结构病变后伸55°-70°面部朝向天花板程度限制提示前部结构病变侧屈左右各40°-45°耳朵靠近同侧肩程度单侧限制提示同侧病变旋转左右各60°-80°下颌朝向肩部程度单侧限制提示对侧或同侧病变颈椎活动度检查是评估颈椎功能的基本方法。检查时患者应坐位，检查者首先示范动作，然后指导患者主动完成各方向活动，记录活动范围和是否诱发或加重症状。除主动活动外，被动活动检查也有重要价值。检查者轻柔地引导患者颈部运动至最大范围，感受终末感和是否有异常活动。活动度检查结果应与患者的年龄、性别和职业相结合进行分析，老年人活动度自然减少，应避免过度解释。神经系统检查肌力检查肱二头肌（C5-C6）肱三头肌（C7）手指伸肌（C7-C8）手指屈肌（C8）手内在肌（T1）肌力分级使用0-5分系统，5分为正常感觉检查棘突和椎旁敲击痛皮肤感觉（触觉、痛觉、温度觉）深感觉（位置觉、振动觉）感觉异常区域与皮节分布图对照反射检查肱二头肌反射（C5-C6）肱三头肌反射（C7）桡骨膜反射（C5-C6）膝腱反射（L2-L4）跟腱反射（S1）病理反射（Babinski征、Hoffmann征）神经系统检查是颈椎病诊断的核心内容，有助于确定病变部位和严重程度。肌力检查应注意肌肉萎缩和肌张力变化，神经根型颈椎病表现为节段性肌无力，而脊髓型颈椎病可出现全身或四肢肌力下降。深腱反射检查有助于区分上下运动神经元损伤，神经根病变表现为反射减弱，而脊髓病变则表现为反射亢进。病理反射阳性提示锥体束受损，是脊髓型颈椎病的重要体征。颈椎病的影像学诊断概述X线检查基础检查，显示骨性结构，评估退变程度和稳定性CT检查清晰显示骨性结构细节，骨刺、椎管狭窄评估MRI检查软组织显像优势，直接显示神经根和脊髓受压其他检查血管超声、造影等特殊检查用于特定病情评估影像学检查是颈椎病诊断的客观依据，不同检查方法各有优势。X线检查是基础且常规的检查方法，可显示颈椎骨性结构和排列，评估椎间隙高度、生理曲度变化和骨质增生情况。CT扫描在显示骨性结构方面优于X线，能清晰显示椎管和椎间孔形态。MRI是评估脊髓和神经根状态的金标准，能直接显示椎间盘突出、脊髓受压和信号改变。在临床工作中，应根据病情选择合适的检查方法，必要时联合应用多种影像学技术。X线检查在颈椎病诊断中的应用常规投照体位正位片：评估椎体高度、对称性和间隙侧位片：评估颈椎曲度和椎间隙高度斜位片：椎间孔和关节突关节观察张口侧位片：寰枢椎关系评估动力位片：屈伸位评估稳定性主要观察指标生理前凸曲度变化（直颈、反曲）椎间隙高度变化（变窄或不均匀）骨质增生（前缘骨刺、钩椎关节肥厚）椎体轮廓变化（梯形化）关节突关节变化（肥大、硬化）椎体不稳（动力位片上位移>3.5mm）X线检查是颈椎病诊断的基础检查方法，具有操作简便、成本低和可广泛应用的优势。对于颈椎骨性结构的异常，如椎体变形、骨刺形成和椎间隙变窄，X线检查具有良好的显示能力。然而，X线检查在软组织显示方面存在局限性，无法直接显示椎间盘和神经组织。因此，在评估神经根和脊髓受压时，需要结合CT或MRI等影像学检查。颈椎动力位拍片对于评估椎体间稳定性至关重要，尤其在椎体滑脱或不稳定情况下。CT检查在颈椎病诊断中的应用300%对比度提升相比X线对骨组织显示清晰度提高0.5mm切片厚度现代CT扫描的精细分辨率100%准确率对骨性结构病变的诊断准确性CT检查在颈椎病诊断中具有独特价值，尤其是对骨性结构的评估。CT能清晰显示颈椎骨性结构的三维立体关系，包括椎体、关节突、椎弓和横突等细节。对于骨质增生、小关节肥大和椎管狭窄的评估，CT比X线更为准确和详细。现代多层螺旋CT具有高分辨率和快速扫描优势，可进行多平面重建和三维重建，为外科手术提供精确的解剖信息。CT检查对于评估椎管形态、椎间孔狭窄和骨质增生引起的神经根受压尤为有用。然而，CT检查存在辐射剂量高和软组织对比度较低的局限性，在脊髓和神经根直接显像方面不如MRI。MRI检查在颈椎病诊断中的应用椎间盘评估清晰显示椎间盘突出方向、程度和性质（脱出、膨出或游离）脊髓状态评估直接显示脊髓受压程度和信号改变，指示脊髓病变神经根显示清晰显示神经根走行和受压情况，指导临床诊断韧带评估显示后纵韧带肥厚、钙化和黄韧带肥厚情况MRI是颈椎病诊断的金标准检查方法，尤其在评估软组织病变方面具有无可比拟的优势。MRI采用不同序列（T1WI、T2WI、脂肪抑制序列等）对颈椎组织进行多方位、多参数成像，提供丰富的病理信息。在脊髓型颈椎病诊断中，MRI能直接显示脊髓受压和信号改变，T2加权像上的高信号区域提示脊髓水肿或髓内病变。对于神经根型颈椎病，MRI可清晰显示神经根受压的部位和程度。此外，MRI无放射性，可重复检查，适合长期随访观察。X线诊断：正位片的解读正常颈椎排列正常的颈椎正位片显示椎体排列整齐，左右对称，棘突位于正中线，椎体边缘清晰，关节间隙均匀。钩椎关节增生钩椎关节增生在正位片上表现为椎体外侧边缘骨质增生，可能导致椎间孔狭窄和神经根受压。小关节病变关节突关节退变在正位片上表现为关节面不规则和关节间隙变窄，严重时可见骨性融合。颈椎正位片是X线检查的基本组成部分，主要用于评估椎体的排列、左右对称性和横径。在正位片上，应注意观察以下要点：椎体轮廓是否完整、椎体高度是否正常、棘突是否位于正中线、钩椎关节是否增生以及横突是否异常。正位片对于发现颈椎侧弯、椎体旋转和椎体骨折具有重要价值。然而，由于颈椎结构在此投照方向上存在重叠，正位片在诊断椎间盘突出和脊髓受压方面有一定局限性，需要结合其他体位的X线片和其他影像学检查进行综合分析。X线诊断：侧位片的解读1椎体前缘骨刺椎体前缘向前生长的骨质增生2椎体后缘骨刺向后生长可压迫脊髓3椎间隙变窄提示椎间盘退变4生理曲度变化直颈或反曲颈椎侧位片是颈椎病诊断最有价值的X线投照体位，能清晰显示颈椎生理曲度、椎体高度、椎间隙状态和骨质增生情况。正常的颈椎在侧位呈前凸弧形，退变时可出现生理曲度变直（直颈）或反向弯曲（反曲）。椎间隙变窄是椎间盘退变的直接征象，正常情况下椎间隙高度从上到下逐渐增加，C5-C6和C6-C7椎间隙最宽。颈椎骨刺多见于椎体前下缘和后上缘，后缘骨刺向后生长可压迫脊髓。此外，侧位片还可显示寰枢椎关系、后纵韧带钙化和小关节退变等病理改变。X线诊断：斜位片的解读颈椎斜位片是评估椎间孔和关节突关节的重要投照体位。在45°斜位片上，椎间孔呈现为"小狗形状"，其中"小狗的眼睛"代表椎弓根，"小狗的耳朵"代表上关节突，"小狗的鼻子"代表下关节突，"小狗的嘴"代表椎间孔。正常的椎间孔轮廓清晰完整，大小均匀。椎间孔狭窄主要由钩椎关节和关节突关节的骨质增生引起，在斜位片上表现为椎间孔变小、形态不规则或完全闭塞。关节突关节退变表现为关节面不平整、硬化和关节间隙变窄。同时，斜位片还可显示椎弓和椎板的异常。X线诊断：动力位片的解读屈曲位患者主动将下颌尽量靠近胸部，检查颈椎前屈的活动程度和稳定性。屈曲位时，正常颈椎各椎体间保持适当的活动度，椎体后缘连线平滑，无异常位移。屈曲位主要观察指标：椎体间是否出现异常分离椎体是否存在前移活动节段是否存在角形成伸展位患者尽量向后仰头，评估颈椎后伸的活动度和稳定性。伸展位时，各椎体保持适当的接触关系，椎体前缘连线平滑，无重叠或分离。伸展位主要观察指标：椎体前缘是否存在异常重叠椎体是否存在后移活动节段是否出现"雅克"征（颈椎不稳的表现）动力位X线检查是评估颈椎稳定性的重要手段。正常情况下，颈椎在屈伸过程中保持平滑协调的活动，各椎体间相对位移不超过3.5mm，角度变化不超过11°。超过这一范围提示节段性不稳定，可能与韧带损伤或椎间盘退变有关。CT诊断：骨性结构的评估CT检出率%X线检出率%CT检查在评估颈椎骨性结构方面具有独特优势，能提供高分辨率的横断面、矢状面和冠状面图像，以及三维重建视图。CT能精确显示椎管的形态和大小，测量椎管前后径和横径，评估椎管狭窄的程度和范围。在关节突关节病变评估中，CT能清晰显示关节面不规则、骨质硬化和骨赘形成。对于椎弓根、椎板和横突等结构的异常，CT同样具有较高敏感性。此外，CT在诊断椎体骨折、骨质疏松和骨破坏性病变方面也具有重要价值。多平面重建技术使临床医师能从不同角度观察病变，为手术计划提供精确的解剖信息。CT诊断：椎间盘突出的评估椎间盘游离髓核组织完全脱离纤维环限制2椎间盘脱出髓核穿破纤维环但未游离椎间盘膨出纤维环完整但向后膨隆CT检查在评估颈椎椎间盘突出方面具有一定价值，尤其是在椎间盘钙化或合并骨质增生的情况下。CT横断面图像可显示椎间盘突出的位置、大小和方向，区分中央型、旁中央型和侧方型突出。在CT图像上，正常椎间盘呈均匀的软组织密度，与周围组织界限清晰。突出的椎间盘可表现为向后或向侧方突出的软组织密度影，可能压迫脊髓或神经根。钙化的椎间盘在CT上呈高密度改变，边缘清晰。虽然CT在椎间盘突出评估中有一定作用，但其对软组织对比度低于MRI，对早期或轻度椎间盘退变的敏感性较低。因此，在条件允许的情况下，MRI仍是评估椎间盘病变的首选方法。CT诊断：神经根受压的评估椎间孔狭窄骨质增生导致椎间孔变窄1外侧型椎间盘突出突出椎间盘直接压迫神经根2椎体后缘骨刺骨刺向后侧生长压迫神经根3小关节肥大关节突关节肥大导致神经根受压4CT检查在评估颈椎神经根受压方面有独特优势，尤其对于骨性结构引起的神经根受压。在CT横断面图像上，正常的神经根呈圆形或椭圆形软组织密度，位于椎间孔内，周围有脂肪组织包绕。神经根受压的CT表现包括：椎间孔狭窄或闭塞、神经根周围脂肪消失、神经根形态改变（变扁或变细）和神经根受压结构（如椎间盘突出、骨刺或肥大的小关节）的直接显示。CT重建技术，特别是多平面重建和三维重建，可清晰显示椎间孔的形态和大小，以及神经根出口区的骨性结构变化。CT检查对于术前规划具有重要价值，可帮助外科医生确定减压手术的范围和方法。MRI诊断：脊髓信号改变的评估脊髓受压脊髓形态变形，可见扁平化或变细脊髓水肿T2加权像上呈高信号，范围局限脊髓胶质增生T2高信号，T1正常或低信号脊髓软化长期受压导致脊髓不可逆损伤MRI是评估脊髓状态的金标准检查方法，尤其是T2加权像对脊髓内信号改变敏感。正常脊髓在T1加权像上呈中等信号强度，在T2加权像上信号略高于肌肉，内部结构均匀。颈椎病导致的脊髓信号改变主要表现为T2加权像上的高信号区，反映脊髓内的病理改变。根据病理基础不同，这些信号改变可能代表可逆的脊髓水肿、可部分逆转的脊髓胶质增生或不可逆的脊髓软化。脊髓信号改变的范围、程度和持续时间与临床症状和预后密切相关。广泛的高信号区、信号改变持续时间长和伴有T1低信号提示预后较差。此外，脊髓萎缩（直径明显变小）通常提示疾病晚期，神经功能恢复可能有限。MRI诊断：椎间盘退变的评估正常椎间盘T2加权像上呈高信号，髓核与纤维环界限清晰，高度正常早期退变T2信号轻度降低，髓核与纤维环界限模糊，高度轻度减低中度退变T2信号明显降低，椎间盘高度中度减低，可见椎间盘膨出晚期退变T2信号显著降低（黑盘），椎间盘高度严重减低，可见椎间盘脱出终末期变化椎间隙几乎消失，终板下骨质改变，可见骨性融合MRI是评估椎间盘退变的最佳检查方法，尤其是T2加权像对椎间盘含水量变化敏感。正常的颈椎椎间盘在T2加权像上呈均匀的高信号，髓核与纤维环界限清晰，椎间隙高度正常。椎间盘退变的MRI表现包括T2信号减低（反映含水量下降）、椎间隙高度减低、椎间盘向后或侧方突出、终板信号改变和骨质增生等。Modic分型是描述椎体终板及其下骨髓信号改变的常用分类方法，与椎间盘退变程度相关。MRI诊断：神经根受压的评估神经根受压的直接征象MRI能直接显示神经根的形态和信号改变，包括神经根变形（扁平化或变细）、走行改变（偏移或受限）和信号异常（水肿表现为T2高信号）。轴位图像最适合观察神经根横截面变化，而矢状位可显示神经根纵向改变。神经根受压的间接征象神经根周围脂肪消失、椎间孔狭窄或闭塞和硬膜囊变形等均为神经根受压的间接征象。脂肪抑制序列可增强神经根与周围组织的对比度，提高诊断准确性。压迫神经根的病变MRI能清晰显示导致神经根受压的病变，包括椎间盘突出、骨质增生、小关节肥大和韧带肥厚等。确定压迫结构的性质对制定治疗方案至关重要。MRI在评估颈椎神经根受压方面具有无可比拟的优势，能直接显示神经根及其周围组织的改变。正常的颈椎神经根在MRI上呈细长的线状或椎管内段呈团状，T1和T2信号与脊髓相近，周围有高信号脂肪组织包绕。神经根受压的程度通常分为轻度（仅接触，无明显变形）、中度（有变形但仍有脑脊液包绕）和重度（明显变形且无脑脊液包绕）。MRI所见与临床症状的相关性分析有助于确定责任病变，指导临床治疗。电生理检查在颈椎病诊断中的应用肌电图（EMG）肌电图通过记录肌肉的电活动，评估神经根损伤程度和范围。急性神经根损伤表现为插入电位增加、自发电位（纤颤电位和正锐波）出现，以及运动单位电位（MUP）的改变。慢性神经根病变表现为高振幅、多相和宽大的MUP，以及干扰图减少。典型的神经根性损伤表现为支配相同神经根的不同肌肉均出现异常。神经传导速度（NCV）神经传导检查包括感觉神经传导速度（SNCV）和运动神经传导速度（MNCV）测定，主要用于评估周围神经功能。颈椎病导致的神经根病变通常不影响外周神经传导速度，但可能影响F波和H反射等晚反应。正常的NCV结果有助于鉴别神经根病变和周围神经疾病。体感诱发电位（SEP）SEP检查通过刺激周围神经记录中枢神经系统反应，主要用于评估脊髓传导功能。颈椎病导致的脊髓受压可表现为SEP波幅减低和潜伏期延长。SEP对亚临床脊髓功能障碍敏感，可作为颈椎病早期诊断和随访的工具。电生理检查在颈椎病诊断中具有独特价值，能提供神经功能损伤的客观证据。与影像学检查相比，电生理检查反映的是功能改变而非解剖改变，两者结合可提高诊断准确性。电生理检查对于鉴别诊断（如神经根病变与周围神经病变）、确定病变节段和评估神经损伤严重程度尤为有用。颈椎病的鉴别诊断肩周炎肩关节活动受限，触诊肩部压痛，颈部活动正常，影像学检查颈椎无明显异常颈椎间盘突出症症状急性发作，多为单节段病变，椎间盘突出是主要病理改变3颈椎管狭窄症先天性或获得性椎管狭窄，多节段受累，脊髓受压症状明显颈椎肿瘤症状进行性加重，夜间疼痛明显，影像学可见骨质破坏或肿块5颈椎结核全身症状（发热、消瘦），实验室检查炎症指标升高，椎体破坏明显颈椎病的鉴别诊断需考虑多种可能导致颈肩痛和神经症状的疾病。详细的病史、全面的体格检查和有针对性的辅助检查有助于明确诊断。病史方面应关注症状的起病方式、进展速度、加重和缓解因素以及伴随症状。体格检查应包括颈椎活动度检查、神经系统检查和局部触诊。辅助检查中，影像学检查（X线、CT和MRI）对于鉴别诊断至关重要。此外，血常规、炎症指标和肿瘤标志物等实验室检查在排除感染和肿瘤性疾病方面有重要价值。与肩周炎的鉴别颈椎病颈部活动受限并可诱发或加重放射痛上肢疼痛分布遵循神经根节段神经根拉伸试验阳性可伴有感觉障碍和肌力下降颈椎影像学检查显示病变颈椎牵引或手法治疗有效肩周炎肩关节活动受限，尤其是外展和旋转疼痛局限于肩部，不呈放射性夜间疼痛加重，影响睡眠关节囊区触诊压痛肩关节MRI可见关节囊增厚肩关节注射治疗有效肩周炎（冻结肩）和神经根型颈椎病均可表现为肩部和上肢疼痛，两者的鉴别诊断在临床实践中十分重要。肩周炎的特点是肩关节活动的全方位受限，尤其是外展和旋转，其疼痛多局限于肩部，不呈放射性，且与颈部活动无明显关系。特殊检查如Apley刮背试验、空杯试验和Neer撞击征对肩关节病变的诊断有帮助。而神经根拉伸试验（如臂丛神经牵拉试验）和Spurling试验则有助于神经根型颈椎病的诊断。需要注意的是，颈椎病和肩周炎可同时存在，尤其在中老年患者中，需要全面评估以确定主要病变。与颈椎间盘突出症的鉴别特征颈椎间盘突出症颈椎病年龄分布多见于20-45岁多见于40岁以上起病方式常为急性发作多为慢性进展病变节段常为单节段多为多节段主要病理改变椎间盘突出为主综合性退变性改变临床表现单一神经根受压症状明显症状多样，可有多种类型预后多数可自行缓解常需长期治疗，可呈进行性颈椎间盘突出症和颈椎病在临床表现上有诸多相似之处，但两者在病理基础、发病年龄和临床经过等方面存在差异。颈椎间盘突出症主要是椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出压迫神经根或脊髓所致，通常为单节段病变，且多见于年轻人。颈椎病则是一种综合性退变性疾病，包括椎间盘退变、骨质增生、小关节紊乱和韧带肥厚等多种病理改变，多为多节段受累，且多见于中老年人。从严格意义上讲，颈椎间盘突出症可视为颈椎病的一种亚型或早期表现，随着退变的进展，单纯的椎间盘突出可能逐渐演变为典型的颈椎病。与颈椎管狭窄症的鉴别颈椎管狭窄症颈椎病颈椎管狭窄症和颈椎病在临床表现上有较多重叠，但两者在病因、症状特点和治疗策略上存在差异。颈椎管狭窄症可分为先天性和获得性两种，先天性狭窄主要由椎管发育异常所致，表现为椎管前后径和横径减小；获得性狭窄则由退变性改变、创伤或手术后改变引起。颈椎管狭窄症患者脊髓受压症状更为明显，如四肢麻木无力、步态异常和膀胱直肠功能障碍等。在影像学检查中，颈椎管狭窄症表现为椎管前后径小于13mm或横径小于正常值的75%。颈椎管狭窄患者对保守治疗的反应通常较差，手术治疗的适应症更为明确。需要强调的是，颈椎管狭窄和颈椎病并非完全独立的疾病，两者常相互影响、共同存在。与颈椎肿瘤的鉴别症状进展肿瘤症状进行性加重，颈椎病症状波动较大，可有缓解期疼痛特点肿瘤疼痛持续存在且夜间加重，颈椎病疼痛与活动相关全身症状肿瘤可伴有消瘦、发热和贫血等全身症状，颈椎病很少有全身症状实验室检查肿瘤可有血沉升高和肿瘤标志物异常，颈椎病实验室检查多正常颈椎肿瘤与颈椎病在早期临床表现可能相似，均可出现颈痛、放射痛和神经功能障碍，但两者在病程发展和影像学特征上存在显著差异。颈椎肿瘤包括原发性肿瘤（如神经鞘瘤、脊膜瘤和骨巨细胞瘤等）和转移性肿瘤，症状通常呈进行性加重，且夜间疼痛明显，休息不能缓解。影像学检查是鉴别两者的关键。颈椎肿瘤在X线上可表现为椎体骨质破坏、椎弓根消失和软组织肿块影；CT可清晰显示骨质破坏的范围和性质；MRI则能显示肿瘤的确切位置、大小和与周围组织的关系。此外，核素骨扫描对于发现早期骨质破坏和多发性病变有帮助。对于可疑颈椎肿瘤的患者，组织学检查是确诊的金标准。与颈椎结核的鉴别颈椎结核有结核接触史或肺结核病史全身症状明显（发热、盗汗、消瘦）疼痛持续存在，与活动关系不明显可有寒性脓肿形成实验室检查：血沉增快，T-SPOT阳性影像学：椎体破坏，椎间隙变窄，无骨质增生抗结核治疗有效颈椎病无特殊病史全身状况良好，无系统症状疼痛与活动相关，休息可缓解无脓肿形成实验室检查通常正常影像学：骨质增生，椎间隙变窄，关节突退变对抗炎、止痛治疗反应良好颈椎结核与颈椎病的鉴别诊断在临床上具有重要意义，因为两者的治疗方法和预后差异很大。颈椎结核是由结核分枝杆菌引起的慢性特异性感染，常由肺部或其他部位结核病灶播散而来。患者常有结核接触史或既往结核病史，且全身症状如低热、盗汗和消瘦较为明显。影像学检查是鉴别两者的重要手段。颈椎结核的特征性改变包括椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎前或椎旁脓肿形成，而骨质增生不明显。实验室检查中，血沉明显增快、C反应蛋白升高和T-SPOT.TB试验阳性对结核诊断有帮助。对于难以鉴别的病例，CT引导下穿刺活检明确病理诊断是必要的。颈椎病的诊断标准1临床症状与体征颈部疼痛和活动受限，上肢放射痛、感觉异常和运动障碍，或脊髓压迫症状（如行走困难和膀胱功能障碍）2影像学依据X线、CT或MRI显示颈椎退变性改变，如骨质增生、椎间隙变窄、小关节退变或椎管狭窄等3特殊检查电生理检查（肌电图、神经传导速度）显示相应神经功能障碍，或血管超声检查显示椎动脉异常4排除其他疾病排除肩周炎、周围神经病变、颈椎肿瘤和结核等疾病5治疗反应对颈椎病常规治疗（如颈椎牵引、物理疗法和药物治疗）有效颈椎病的诊断需综合临床表现、影像学检查和特殊检查结果，不能仅依赖单一检查。中国骨科学会颈椎病专业委员会的诊断标准要求：至少存在一项临床症状和体征，影像学检查显示颈椎退变性改变，并且临床症状与影像学改变部位相符。需要注意的是，影像学检查发现的颈椎退变与临床症状并不总是一致。许多无症状的中老年人也可能有颈椎退变的影像学表现。因此，临床医师应综合分析，确保症状与影像学改变有合理的解剖学和病理生理学联系，避免过度诊断和不必要的治疗。神经根型颈椎病的诊断要点神经根型颈椎病是最常见的颈椎病类型，其诊断主要基于典型的临床表现、体格检查和影像学检查。典型临床表现包括颈部疼痛伴上肢放射痛，感觉异常和肌力下降，症状分布符合特定神经根支配区域。常见的受累神经根是C6和C7，其次是C5和C8。诊断要点包括：①颈肩痛伴上肢放射痛，与颈部活动相关；②上肢感觉异常和肌力下降符合特定神经根分布；③Spurling试验阳性（头部向症状侧旋转并向下压迫时加重症状）；④颈椎牵引可减轻症状；⑤影像学检查（尤其是MRI）显示相应节段神经根受压；⑥肌电图显示神经源性损害。神经根型颈椎病需与周围神经卡压综合征（如腕管综合征）、肱骨外上髁炎和盘肩关节疾病等鉴别。详细的病史询问和系统的神经系统检查有助于明确诊断。脊髓型颈椎病的诊断要点临床症状双下肢无力和感觉异常行走困难，步态不稳手指精细动作障碍Lhermitte征阳性（颈部前屈出现电击感）膀胱直肠功能障碍（晚期）体格检查上运动神经元损伤体征腱反射亢进，可出现髌阵挛和踝阵挛病理反射阳性（Babinski征、Hoffmann征）手指抓握和松开动作减慢拇指掌侧肌力下降（拇指伸举试验）影像学检查MRI显示椎管狭窄和脊髓受压T2加权像上脊髓内高信号（提示水肿或软化）CT显示骨性结构变化导致的椎管狭窄X线显示骨质增生和椎间隙变窄脊髓型颈椎病是最严重的颈椎病类型，早期诊断和治疗对预防不可逆神经损伤至关重要。诊断主要依靠典型的临床表现、体格检查和影像学检查，尤其是MRI。JOA（日本骨科学会）颈髓病评分是评估脊髓型颈椎病严重程度的常用工具。脊髓型颈椎病的早期症状可能不典型，如轻微的平衡障碍或手指笨拙。临床医师应对这些早期警示症状保持高度警惕，尤其是在存在颈椎退变的中老年患者中。脊髓型颈椎病需与多系统萎缩、肌萎缩侧索硬化症和多发性硬化等神经系统疾病鉴别。交感神经型颈椎病的诊断要点典型症状头晕、头痛、视听障碍、心悸和恶心等交感神经功能紊乱表现与颈部活动的关系症状常与颈部活动相关，颈部姿势变化可诱发或加重症状影像学检查颈椎X线或MRI显示退变性改变，尤其是上颈椎区域星状神经节阻滞试验星状神经节局部麻醉后症状明显缓解，具有诊断价值排除类似疾病排除前庭功能障碍、高血压和心脏疾病等可能导致类似症状的疾病交感神经型颈椎病是诊断较为困难的颈椎病类型，其诊断主要依靠典型症状和排除其他疾病。临床表现包括头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、心悸、面部潮红或苍白以及上肢发冷等，这些症状与颈部活动密切相关。诊断要点包括：①存在明确的颈椎退变的影像学证据；②症状与颈部活动相关；③体检可发现颈交感神经节区压痛；④星状神经节阻滞试验阳性；⑤排除其他系统疾病。由于交感神经型颈椎病的症状多样且缺乏特异性，临床诊断往往是排除性的，需要全面评估患者的症状和体征。椎动脉型颈椎病的诊断要点临床症状评估旋转性眩晕、视觉障碍、共济失调和短暂性意识障碍等，症状与颈部旋转相关颈椎旋转试验头颈部旋转30秒，观察是否诱发眩晕、眼震和植物神经症状颈椎影像学检查X线、CT或MRI检查评估颈椎退变、小关节肥大和骨质增生情况血管影像学检查颈部血管超声、CT血管造影或磁共振血管造影评估椎动脉血流和形态诊断性治疗反应颈椎牵引、局部封闭或血管扩张剂治疗后症状改善支持诊断椎动脉型颈椎病的诊断主要基于典型的临床表现和影像学检查。典型症状包括与颈部旋转相关的旋转性眩晕、视力障碍、后枕部疼痛和共济失调等。颈椎旋转试验阳性（颈部旋转诱发眩晕和眼震）具有重要的诊断价值。椎动脉超声检查可评估椎动脉的血流速度和波形，颈椎旋转时血流减慢或中断提示椎动脉受压。颈椎MRI和CT血管造影能显示椎动脉的走行和可能的受压部位。椎动脉型颈椎病需与前庭功能障碍、梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕等疾病鉴别。心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症）的存在可能增加椎动脉型颈椎病的发生风险。颈椎病的分期分期临床表现影像学改变治疗原则早期（I期）间歇性颈痛，无明显神经症状轻度椎间盘退变，骨质增生不明显保守治疗为主，纠正不良姿势中期（II期）持续性颈痛，放射痛，轻度神经功能障碍明显椎间盘退变，骨质增生，轻度椎管狭窄积极保守治疗，必要时考虑介入治疗晚期（III期）明显神经功能障碍，脊髓症状，生活能力受限严重椎管狭窄，脊髓受压，可见脊髓信号改变考虑手术治疗，解除神经组织受压终末期（IV期）严重神经功能丧失，瘫痪，生活不能自理脊髓萎缩，多节段椎体融合，严重畸形主要是对症支持治疗，手术获益有限颈椎病的分期有助于评估疾病严重程度、指导治疗方案选择和预测预后。上述分期方案基于临床症状和影像学改变的综合评估，适用于各类型颈椎病。需要注意的是，不同类型的颈椎病（如神经根型和脊髓型）在同一分期可能表现不同。脊髓型颈椎病还可按JOA评分系统进行功能评估，总分17分，评分越低表示功能障碍越严重。评分低于10分或快速进行性神经功能恶化通常提示需要手术干预。颈椎病的分期是一个动态过程，患者的状态可能随时间和治疗而改变，需要定期重新评估。颈椎病的预后评估年龄因素高龄患者预后相对较差，神经功能恢复较慢病程长短症状持续时间长者预后不佳，尤其脊髓型症状严重程度神经功能障碍严重者预后较差影像学改变脊髓信号改变程度与预后密切相关4治疗依从性积极配合治疗者预后相对较好5颈椎病的预后评估需要综合考虑多种因素，包括患者的年龄、病程长短、症状严重程度、影像学改变和治疗方式等。一般而言，神经根型颈椎病预后较好，大多数患者经过保守治疗后症状可明显缓解或消失。脊髓型颈椎病预后较差，尤其是症状持续时间长、MRI上脊髓有明显信号改变的患者。研究表明，T2加权像上脊髓高信号范围超过椎体高度的50%、伴有T1低信号或脊髓萎缩者，即使手术治疗后神经功能恢复也有限。椎动脉型和交感神经型颈椎病预后介于两者之间，症状常反复发作，需要长期治疗和管理。颈椎病诊断中的常见误区过度依赖影像学仅凭影像学改变诊断颈椎病是常见误区。研究显示，超过30%的无症状中老年人颈椎影像学检查可见退变性改变。临床应强调"治疗患者而非影像"，确保临床症状与影像学改变相符。忽视全身疾病某些全身性疾病可表现为颈肩痛和神经症状，如甲状腺功能异常、类风湿关节炎和多发性骨髓瘤等。诊断颈椎病前应排除这些疾病，避免治疗方向错误。鉴别诊断不足缺乏对周围神经卡压综合征、肩关节疾病和胸廓出口综合征等的鉴别，可能导致治疗无效。系统的体格检查和必要的特殊检查有助于正确诊断。颈椎病诊断中存在多种误区，认识这些误区有助于提高诊断准确性。另一常见误区是对颈椎病分型的混淆，临床上不同类型可能同时存在，应根据主要症状确定主要类型，针对性治疗。在治疗方面，过度依赖或过早采用手术治疗