临床癫痫合并精神疾病治疗药物选择要点

临床癫痫合并精神疾病治疗药物选择要点癫痫指由神经元异常、过度同步放电引发脑结构异常，以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑功能障碍性疾病。中国的癫痫患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万。癫痫共患病在癫痫患者中十分常见，超过50%患者共病≥1种精神疾病，如情绪障碍（抑郁症、焦虑症）、精神分裂症、注意力缺陷多动障碍（ADHD）、孤独谱系障碍（ASD）、抽动障碍等，统称神经精神共患病，增加癫痫患者的疾病负担，又使癫痫诊断更复杂。表1.癫痫患者和正常人群中精神疾病的患病率癫痫并发精神障碍的相关因素抗癫痫药可诱发多种精神症状，包括焦虑、情绪低落、攻击性行为等。攻击性行为是指对自己、他人造成不适、疼痛或身体伤害，与急性精神病或轻度抑郁症具有高相关性。据不完全统计，抗癫痫药引起攻击性行为的发生率高达16%。在精神药物用药过程中，药物剂量和血药浓度是诱发癫痫发作的重要因素。精神药物剂量突然增加也可能导致癫痫发作。随着癫痫患者合并精神病症状的报道日益增多，临床上抗癫痫药物和抗精神病药物的联合处方也相对频繁，药物联用时可能引起血药浓度显著变化，从而改变预期的治疗反应。癫痫患者合并精神症状的评估在评估癫痫患者中的精神症状时，必须考虑如下问题[2]：（1）精神障碍在时间上与癫痫发作的发生有关吗？（2）精神症状的起病与癫痫发作的缓解有关吗？（3）症状是否符合DSM-V或国际疾病分类（ICD）的诊断标准，或者患者症状属于非典型表现？（4）精神症状是在启动可能加重精神症状的抗癫痫药物（anti-epileptics，AEDs）后出现的，还是停用具有精神稳定作用（情绪稳定、抗抑郁和抗焦虑特性）的AEDs后出现的？（5）精神障碍的治疗方案：需药物治疗，精神类药物如何与AEDs相互作用，精神类药物对癫痫发作的阈值有何影响？（6）合并的精神障碍对患者的生活质量有何影响？癫痫合并焦虑/抑郁的治疗▍焦虑/抑郁的治疗目前缺乏药物治疗癫痫伴情绪障碍的临床试验证据，但总体来说抗焦虑抑郁的药物，治疗癫痫伴焦虑抑郁的疗效与治疗单纯情绪障碍的疗效相似。抗抑郁药首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。一般从小剂量开始，推荐初始剂量为药物推荐起始剂量的1/4~1/2[5]。治疗时，需要注意抗焦虑抑郁药副作用与AEDs副作用的叠加影响以及与AEDs的相互作用（表3）。表3.美国FDA批准的特定SSRI/SNRI的适应证以及对AEDs药效的可能抑制作用+：FDA批准的适应证抗焦虑药物治疗急性期疗程为6~8周，巩固期应该维持有效药物剂量，酌情持续3~6个月，部分药物的给药方案如下表所示。表4.

治疗癫痫患者合并焦虑/抑郁的推荐药物剂量认知行为治疗（CBT）、精神动力学治疗（PDT）、人际关系治疗（IPT）都可以作为对癫痫伴焦虑/抑郁患者的系统性心理治疗。基于meta分析结果，推荐焦虑患者首选的心理治疗方法是CBT。▍AEDs的选择部分AEDs会影响情绪，例如托吡酯、左乙拉西坦会引发焦虑情绪，甚至引起躁动和易激惹，选择使用时要根据患者的实际情况。丙戊酸、拉莫三嗪、奥卡西平有稳定情绪的作用，对双向情感障碍、焦虑症状都有治疗作用，在减停这些AEDs时需警惕情绪障碍被诱发。初始使用苯巴比妥、托吡酯、噻加宾和氨己烯酸控制癫痫时，可能有产生急性抑郁的风险，建议谨慎使用。癫痫合并ADHD的治疗▍ADHD的针对性治疗癫痫合并ADHD患者的药物治疗与无癫痫患者的药物治疗相同。一般来说，中枢神经系统兴奋剂和AEDs之间不存在药代动力学相互作用。用于治疗ADHD的药物汇总见表5。研究表明，癫痫发作控制良好的儿童可以选用哌甲酯（MPH）或托莫西汀（ATX）来控制ADHD症状（I级推荐，A级证据），二者均能提高患者注意力及执行功能，且不会加重癫痫发作。ATX作为非兴奋剂治疗共病ADHD的一线药物，可有效改善患儿的ADHD核心症状、功能结局和生活质量，不增加痫性发作的风险，且耐受性良好。此外ATX还可以特异性抑制呼吸骤停，但不改变听觉刺激诱发癫痫的易感性，对癫痫猝死的发生有着积极预防作用。表5.用于治疗ADHD的药物▍AEDs的选择AEDs要选择可有效控制癫痫发作，且不会引起或加重癫痫患儿ADHD症状的药物，避免使用加重ADHD症状的苯巴比妥、托吡酯、加巴喷丁和苯妥英钠等药物，可选用具有改善ADHD症状的丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪、左乙拉西坦等。左乙拉西坦：改善癫痫患者认知功能卡马西平：改善部分癫痫患者的注意力拉莫三嗪：改善患者行为和提高注意力癫痫共病ADHD时除合理的药物治疗外，物理治疗也有一定效果。重复