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文档简介

南宁市劳动人事争议仲裁委员会仲裁申请书申请人姓名张三（申请人姓名）公民身份号码45XXXXXXXXXXXXXX0512住址南宁市××路××号（现家庭住址）联系电话7654321（申请人个人电话）被申请人名称×××有限责任公司（单位全称）注册地址南宁市××路××号（工商注册信息）实际经营地址□与注册地址一致注意实际经营地与注册地不一致的，填写此项R与注册地址不一致，具体为:南宁市××路××注意实际经营地与注册地不一致的，填写此项法定代表人主要负责人李四（法定代表人姓名）电话1234567（单位电话人事）(如有主要负责人手机号码请提供)请求事项：一、被申请人支付2017年8月21日至2019年2月25日拖欠工资XXXX元；注意此处只填写请求事项注意此处只填写请求事项列明需被申请人做出的具体事项；列明被申请人支付的具体项目；列明具体起止时间段（年月日至年月日）及具体金额；避免涂改，字迹清晰，保持书面整洁我确认上述仲裁请求。申请人：张三（申请人手写签名）×年×月×日（递交申请书当天日期）重要提示：请认真填写并核对下列内容。申请人填写的内容视为向仲裁委进行的陈述，申请人做出虚假陈述的，将承担不利法律后果。重要提示：请认真填写并核对下列内容。申请人填写的内容视为向仲裁委进行的陈述，申请人做出虚假陈述的，将承担不利法律后果。事实和理由（一）基本事实：1.入职时间：××××年×月×日。2.劳动合同签订情况：（1）有无签订书面劳动合同：☑有□无注意注意此处每一项均有多个选项按照申请人自身真实情况填写尽量不要留空或涂改（2）最后一份劳动合同的期限：☑从××××年×月×日起至××××年×月×日止的固定期限劳动合同。□从年月日起的无固定期限劳动合同。□其他：（如果情况特殊勾选此项并说明情况）3.工作岗位：×××××4.工资情况：（1）双方约定的工资标准：每月2345（约定的工资标准）元。（2）工资发放形式：□现金发放R银行转账□部分现金发放、部分银行转账□微信、支付宝等其他方式（3）员工离职前12个月的月平均应发工资2345（离职前12个月的平均应发工资）元。5.工作状态：是否停止工作：R是，上班至：××××年×月×日。□否，仍继续上班。□其他：6.离职情况：（1）是否已离职：☑是，上班至：××××年××月××日。□否□不明确，上班情况如前所述。离职或未正常上班原因：个人原因辞职／被申请人停业，无法正常上班/被申请人解除劳动关系（上述仅为举例，具体按实际情况填写）。（二）维权过程：☑有，于××××年×月×日×××（填写维权机构名称）请求维权，处理结果为维权不成功/维权成功，获得……（填写实际维权结果）□无（三）其他需要说明的事实与理由（如有请求事项的计算方式，请逐项列明）：……（上述表格未涵盖的其他事实、理由）

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