医院培训课件：《ICU严重感染的治疗策略》

ICU严重感染的

治疗策略

ICU重症感染的重要性

细菌耐药机制及ICU细菌流行情况

重症感染的治疗策略 －感染灶的充分引流 －早期有效的经验性治疗 －正确的目标性治疗－阶段性换药内容提要医院内感染的发生率普通病房中一般病人:

6-17%ICU病人：25-40%感染与感染性休克的新概念感染是危重病人主要死亡原因

诱发的

Sepsis、

Septicshock,MODS是临床医师面临的一个棘手的难题,死亡率非常高.Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征全身性炎症反应综合征

(SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性具备以下2项或2项以上: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%严重感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunctionSepticshockSepticshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因感染与严重感染对危重病患者预后的影响巴塞罗那宣言

－向Sepsis宣战

ESICMSCCMISF

2002年10月2日,西班牙

声明的目的

全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力。鉴于所面临的严峻情况，作为“向Sepsis”宣战的成员，呼吁全球医务专业人员和他们的组织、政府、卫生机构甚至公众的支持,力图在5年内将Sepsis的死亡率减少25%。12起始恰当经验性治疗的重要性

单纯菌血症病死率5－10％，感染性休克病死率50％以上

SepsisSepsis严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能广谱,覆盖所有可疑致病菌的抗生素对于危急的严重感染病人,没有机会允许犯错CritCareMed2004Vol.32,No3----2004survivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock起始适当治疗怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.迅速恰当的抗生素治疗，对于患者的生存，具有非常重要的意义LunaCMetal.Chest1997Adequate 38%(6/16) Not-adequate/not-ANT 81.6%(40/49) 132patswithsuspectedNPBALin55pats经验性治疗：临床选用抗菌药物的原则碳青霉烯类/或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用严重感染伴血液动力学不稳定和/或MODS患者：亚胺培南:卓越的经验和久经检验的可靠性历经27年的研发；在100余个国家、2.2亿患者中18年的临床使用经验，亚胺培南/西司他丁始终保持最可靠的广谱抗菌活性和良好的耐受性。1994～2001年主要抗菌素对革兰阴性菌

敏感率变化趋势敏感率％对肠杆菌属的低耐药性ChanWCetal.JAntimicrobChemother1999;43:55-60.在一项体外研究中，亚胺培南未显示出对肠杆菌属的耐药性，而美罗培南和第三、四代头孢菌素都产生了耐药性.耐药发生率以每代中的耐药菌株比例表示百分比ICU高度耐药细菌所产主要-内酰胺酶

质粒介导的超广谱

内酰胺酶(ESBLs)

染色体介导的I型酶(AmpC酶)

质粒介导的AmpC酶(SSBL)ESBLs与高产AmpC的菌株耐药

ESBLs 高产AmpC耐药谱 多重 多重三代头孢 耐药 耐药四代头孢 部分敏感 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐药

PIP/三唑 多敏感 耐药头霉素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感超级

内酰胺酶耐药(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamases高产AmpC酶ESBLs位于同一细菌或细菌质粒SSBLSSBL--24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型 株数 三嗪 他啶 吡肟亚胺配南AmpC+ 14 14 14 0 0ESBL+ 4 4 2 4 0AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0 FromPUMChospitalSSBL铜绿假单胞菌的问题院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率70%所有广谱抗菌素对其耐药已升高至20~37%2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性中介加耐药率％对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』中华医学杂志2003，83，5；385－340Similarbutdifferent!亚胺培南vs美罗培南亚胺培南:疗效结果亚胺培南(n=101)美罗培南(n=100)P值平均退热时间1.83天2.46天0.046平均疗程6.7天7.2天0.019临床治愈率98%95%ns细菌学清除率96%98%ns这是亚胺培南(1.5g/日)与美罗培南(3g/day)治疗严重腹腔感染患者的开放式、前瞻性、随机、对照研究，结果证实：亚胺培南组的患者退热更迅速，疗程显著缩短。

临床治愈=无感染体征和症状并且不需要抗生素治疗BasoliAetal.ScandJInfectDis1997;29:503-508.泰能处方资料－－用法用量肾功能正常和体重≥70公斤*的成年病人使用本品静脉滴注的剂量安排.感染程度剂量（亚胺培南毫克）给药间隔时间每日总剂量轻度＋

250mg6h1.0g中度500mg8h1.5g1000mg12h2.0g严重的敏感细菌感染

500mg6h2.0g由不太敏感的病原菌

1000mg8h3.0g所引起的严重和/或

1000mg6h4.0g威胁生命的感染(主要为某些绿脓杆菌株)

*对体重<70Kg的病人，给药剂量须进一步按比例降低+常用于免疫力低下的移植病人，肿瘤化疗病人以及年老体衰病人的轻度感染美平处方资料－－用法用量成人剂量推荐每日剂量：治疗肺炎、尿路感染、妇科感染如子宫内膜炎、皮肤及附属器官感染

0.5g/次，每8小时治疗院内获得性肺炎、腹膜炎、推定有感染的中性粒细胞减少患者及败血症

1g/次，每8小时治疗脑膜炎2g/次，每8小时

亚胺培南vs美罗培南

美罗培南

1g/q8h相当于3g/d亚胺培南

0.5g/q6h,相当于2g/d2004<热病>手册推荐----肾功能正常病人剂量

总结

不恰当的经验治疗增加死亡率降阶梯治疗策略应尽早进行最快使用尽可能好的抗生素实施起始经验治疗

(根据患者感染情况+当地细菌流行病学及药敏）根据病原学检查及临床反应，适时