医院培训课件：《肌腱的修复》

肌腱的修复在手外科领域中，肌腱损伤问题占很大比重。根据积水潭医院手外科1992年、1993年两年统计，手部损伤，包括新鲜与陈旧性损伤，共3700多例，单纯肌腱损伤和合并肌腱损伤的病例占30%，因此，肌腱修复质量直接关系到手功能恢复程度，肌腱修复过程中，熟悉肌腱系统的功能解剖，了解肌腱损伤的创伤病理，熟练地掌握肌腱损伤的处理原则与操作技术，是获得肌腱修复术后较好疗效的基本条件肌腱修复的原则彻底清创和扩创，使两断断成为正常腱组织注意无创操作注意调节肌腱张力彻底清创和扩创，使两断断成为正常腱组织

各种暴力所致的新鲜肌腱断裂，其两端均有不同程度的污染及挫伤；撕脱性离断伤，肌腱从肌腹交界处撕脱，污染严重，肌腱缺损长，难以对端缝合；压砸伤性损伤，肌腱常有较广泛的损伤，清创切除后，常造成肌腱缺损；因电锯伤离断，一般有肌腱断端的挫伤，肌腱断面经清创切割及适当的骨缩短一般均可做对端缝合；只有切割性离断的肌腱条件最好，一般清创后均可直接缝合；因陈旧性损伤做二期修复时，肌腱近端均有不同程度的回缩、粘连，断端一般为瘢痕包绕，必要时可于前臂做辅助切口，判明有关肌腱后牵拉以确定腱名，再在创面内寻找残端，予以松解。清创中注意事项断指两断清创时，切除污染挫灭的组织并尽量保留肌腱长度和肌腱周围组织。因新鲜切割性肌腱断裂，周围组织损伤较轻，尽可能保留肌腱周边相关结构，保留指浅屈肌腱腱钮及鞘膜，提倡肌腱做显微修复，缝合鞘膜，以利肌腱愈合。二期做拇指、手指再造时，应选择有正常神经支配的动力肌，近断端应作充分的锐性松解，恢复正常肌肉弹性。无创操作

无创操作是肌腱修复过程中最重要的操作，也是再植、再造医师的基本功，肌腱移植和松解等操作，也必须采用无创性操作，要求做到：肌腱修复中无创原则各类肌腱的断端经清创或松解后，应保持肌腱湿润，均采用锐刀切割，绝对避免剪刀修剪。肌腱游离松解时应采取锐性分离操作，避免用止血钳做钝性分离或止血钳夹持牵拉。根据肌腱断面不同部位，选用不同型号抗张力的无创单线材料，采用对肌腱内循环影响较小的缝合方法，并提倡肌腱显微修复。一切动作要轻柔、仔细，避免损伤断面纤维，注意保护腱周组织和肌腱内循环，使肌腱断面密切接触，做到无分离，无绞勒，使两断面平整对合。调节肌腱张力

肌腱修复张力调节十分重要，原则上应使各肌腱有足够的长度。肌腱修复时若张力过低，当肌肉收缩时难以达到正常的活动范围而影响功能肌腱调整的几点原则先修复伸指肌腱，后修复屈指肌腱，便于调整张力。修复伸肌腱时，使再植或再造指处于伸直位；修复屈指肌腱时，使手指处于休息位。遇肌腱缺损，可以使用肌腱延长、肌腱移位、肌腱移植的方法进行修复，切记在过大张力下缝合。再植、再造过程中肌腱修复要点手指从近节离断（拇指除外）除修复中央腱外，应同时两修复侧腱束；从中节离断时，应修复两侧腱束或伸指肌腱；从掌指关节水平离断，应修复中央腱及伸腱的扩张部、同时修复两侧腱束。拇指从掌指关节附近离断时，除修复拇长伸肌腱、拇长屈肌腱外，应同时修复拇短展肌和拇短伸肌。带跖指关节移植再造拇指、手指时，除修复拇长伸肌腱、拇长屈肌腱外，还应同时修复拇短展肌和拇短伸肌，以恢复对掌功能；再造手指时除修复趾长伸肌腱和趾长屈肌腱，应同时修复蚓状肌功能。肌腱修复的方法之Bunnell缝合方法Bunnell缝合方法采用3-0的无创尼龙或涤纶线双植针，距肌腱断端6毫米处横穿入一针。将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复四次。然后用同样的方法缝合断端另一端，将断端两端对合结扎缝线。此缝合方法缝接处抗张力较强。可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由于缝合线反复穿插，易造成肌腱断端处血液循环不通畅，现多不采用。肌腱修复方法之8字缝合用3-0无创缝线距断端5毫米处进针，呈“8”字缝合两肌腱断端。此方法经常用于新鲜肌腱损伤的缝接，或直径相等移植肌腱的缝合。“8”字缝合简便，对腱断端创伤小，但抗张能力也较小。肌腱缝合方法之Kessler缝合法Kessler缝合法或称改良法，是目前常采用的肌腱缝合方法之一。采用5-0无创缝合线于断端近端5毫米处，从腱一侧断端处进针，距断端5毫米处出针，再横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以同样方法，缝合对侧断端，两断端对合结扎缝线。此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且缝线作用为纵向。肌腱修复方法之套圈式用3-0或5-0圈形肌腱缝合线，距断端约1厘米处横行穿一针。出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏长侧将针纵向穿入肌腱。并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1厘米处将针穿出，拉紧对合好断端后，将线的一端剪断肌腱修复方法之双套圈法即津下缝合法双套圈缝合，抗拉力较强。此缝合方法对断端肌腱血液循环干扰较少。适用于粗的肌腱。肌腱修复方法之腱骨固定法键骨固定法用于肌腱植腱固定术，用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱，再用细钢丝将肌腱断端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内，穿出的钢丝在植背侧用钮扣或纱布卷固定，拆线时剪断一侧钢丝，牵引出另一端即可肌腱修复方法之编入缝合法编入缝合法适用于肌腱端侧缝合，包括一条与多条肌腱端侧缝合，一般在利用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开，穿过肌腱裂隙缝合，再用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。肌腱缝合的要求1.肌腱缝合后接合部有一定的抗张能力；2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面；3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小；4.缝合方法简便，实用，较少干扰肌腱内部血循环；5.遵守无创操作，使用无创肌腱缝合针线，减少手术对肌腱的损伤。肌腱缝合的材料肌腱缝合的材料要求拉伸性好，组织反应少，目前多选用3-0或5-0的尼龙单丝无创线缝合肌腱，有单针和双针与直针和弯针之分肌腱修复的注意事项修复时机开放性损伤在损伤时间、损伤情况及技术条件允许时，均应一期修复肌腱。如不宜做一期修复或各种原因没有做一期修复，应争取在伤后一个月内做迟延一期修复。因为肌腱断裂后，腱端回缩，断腱的肌肉收缩，如若时间过长，即使肌腱没有缺损，也很难再直接缝合。肌腱长时间松驰废用，将发生变性、变细、发黄、脆软、回缩等使肌肉萎缩，这些变化在屈肌腱比伸肌腱更明显。如进行二期晚期修复，肌腱无法直接缝合，只能行肌腱移植修复术。肌腱修复的注意事项肌腱的缝合肌腱修复后妨碍功能效果的重要原因是肌腱粘连。粘连最多的部位是肌腱缝合处，为此不能不在肌腱缝合方法和应用材料上有所讲究。力求缝合方法简便、可靠，有一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位血管的狭窄。肌腱修复的注意事项局部的条件肌腱愈合所需营养主要是血液与滑液，所以修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血液循环的松软组织床内，在这些部位愈合的质量高，粘连少。再缺血处如瘢痕覆盖部位、裸露硬韧的组织韧带、纤维鞘管壁、骨面等，不宜修复或进行肌腱移植。肌腱修复的注意事项保留完整壁层滑膜的鞘管腱鞘的处理具有完整壁层滑膜的鞘管，不仅不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连很好的屏障。因此，手指屈肌腱二屈内损伤时，较完整、具有壁层滑膜的鞘管不应切除，应予修复。破损严重，或滑膜已不存在的鞘管应切除。要考虑在适当的部位保留滑车，以利于修复后肌腱的功能恢复。肌腱修复的注意事项良好的骨支架良好的骨与关节是肌腱发挥功能的重要条件。新鲜肌腱损伤伴有骨折或关节脱位时，修复肌腱之前应先行骨折与骨关节复位，并给予稳妥固定。必要时应用可靠的内固定，然后再缝合肌腱。晚期肌腱修复时，如同时存在骨折不愈合，或关节不稳、畸形等，应首先解决骨与关节问题，然后再行肌腱修复。肌腱修复的注意事项正确可靠的制动术后正确可靠的制动肌腱修复手术后，需要良好的术后