医院培训课件：《基层胸科临床中的几个问题附病例分享》

基层胸科临床中的几个问题

附病例分享

随着微创技术的推广普及，近年基层胸科专业也有一定程度的发展，在基层医院里，很多胸科常规手术，都可以在腔镜下或者辅助下完成，特别是在腔镜下的胸腔探查，实际临床上运用很广，解决了基层的很多问题，为诊断提供准确依据，确实优势凸显。本文诊治（含误诊）的几例病例，一定程度反应出基层的胸科现状，发展困境。提供大家分享！对青年医生的成长或许有一定作用。。男，16岁，高中生，二月前跳远时胸部受伤，之后一直诉胸痛不适，不敢剧烈活动，入院后CT及胸片：提示为气胸，施行闭式引流术，术后胸腔内无气体溢出，水柱波动不明显，复查胸部CT，未见腹胀的肺组织等。幸好及时胸腔镜处理，原来是左侧膈肌破裂后，胃进入左胸腔。一：膈疝误诊为气胸入院时：胸部CT考虑张力性气胸

DR片：考虑诊断液气胸值班医生诊断张力性气胸，迅速安了闭式引流，没有见液体溢出，气体排出也不多，水柱波动不明显。之后出现呼吸困难加重现象。复查CT:考虑空腔脏器突入胸腔

急诊胸腔镜辅助下探查：

左侧膈肌破裂，巨大的胃体和大部分脾脏完全进入左侧胸腔，把左肺几乎完全压迫，推移纵膈想右侧移位，及时还纳胃脾如腹腔，补片修补膈肌裂孔，术中置放胃肠减压管，安放胸腔闭式引流管，顺利结束手术。疝入胸腔的胃体部分疝入胸腔的脾脏修补完好的膈肌青年人，特别是瘦高个儿患者，出现呼吸困难或者体检发现胸腔积气，肺组织受压等情况，一直当气胸治疗，甚至多次穿刺无效，考虑到胸科会诊，胸腔镜探查，原来是典型的肺大泡或者囊肿。二：肺大泡（囊肿）诊治失误此例，男性，36岁，反复右侧胸闷不适10余年，当地以气胸发作，曾行3次胸穿治疗，此次入院后，CT右侧胸膜腔积气，粘连带形成，纵隔受压左侧移位，未发现大泡和粘连。.腔镜探查：薄层粘连带，薄壁肺大泡CT图片和实图比较电钩烧灼粘连带超声刀游离胸顶粘连切除的大泡组织因为薄壁的肺大泡，肺囊肿以及薄层粘连带，普通CT不好分辨，况且基层医院里（包括部分县中医院），往往只有照光机（或者DR）,缺乏经验为主，常会看不出大泡和粘连，出现胸腔积气，便诊断为气胸，出现误治。缺乏胸科专科医师也是主要原因之一，特别是在地市一级的民营医院里，情况尤其突出。出现误诊治的原因？对于复发性气胸，特别是老年人气胸，反复抽气不易成功，肯定胸腔闭式引流术是急诊处理的常规选择。特别强调一下，基层医院，常有选择气囊尿管做引流，优点易操作，不易脱落；缺点易堵管，胸水不同尿液，容易蛋白沉积，导致堵管发生，达不到引流排气目的。三：气胸引流问题典型病例男性，63岁，气胸第二次发作，在当地医院闭式引流12天，症状不缓解转入我院。此图：当地入院时CT转入我院后：复查CT:右侧胸腔见一明显的冲水球囊引流管，引流不畅，肺复张不全，右肺压缩，纵隔移位。胸腔镜下探查：右下肺肺不张，上肺与胸顶致密粘连，成簇的肺尖部大泡，予以电钩烧断粘连带，缝扎肺大泡等。还是安放标准的胸腔引流管。。图系术后三天CT,肺复张满意。基层医院，肺脓肿病人常有遇见：收治科室，可以是呼吸内科，胸外科，重症医学科等。每科治疗各有特点，内科穿刺抽脓，重症医学科置管引流，胸科脓腔闭式引流等。常出现十分危急的情况才背水一战。各科的密切协作，十分关键。四：肺脓肿治疗中的穿刺or引流问题

经典病例

患者，吴某，男，61岁，咳嗽、发热10天、于2017年9月17日入我市某中医院，予以重感冒（肺炎）治疗，症状加重，持续高热。进一步CT检查,诊断右上肺脓肿，脓毒血症，糖尿病，呼吸衰竭等。9月22日急诊转入市某县院治疗，入院后，及时血培养，脓液培养，脓腔穿刺引流等，并呼吸机支持治疗，症状缓解不明显。10月9日16：00转我院治疗，当晚21：00从新在地三肋间腋中线置放脓腔闭式引流管，并气管切开等。9月17日（某中医院）9月22（某县医院）

脓腔增大，积脓增多，症状加重，呼吸衰竭表现。

及时脓腔穿刺引流+呼吸机支持9月29

（脓腔增大，气液平面增宽，症状加重，呼吸机继续支持）外科干预

（ICU内胸腔引流+脓腔引流，但引流位置在前胸壁脓腔的上面）9月30

（出现广泛的胸壁皮下气肿）持续发热，呼吸症状改善不明显，脱机困难。10月5日

（双侧皮下气肿减少，但脓腔继续增大，引流不畅通）复查胸部CT

引流管细小，位置偏高，引流管没有在腋中线和脓腔低位10月9日16：00

急救车用呼吸机转入我院胸科，立刻CT定位，在腋中线第三肋间穿刺，顺利抽出脓液，成功安上胸腔闭式引流，放出脓液500ml.也做了气管切开。脓液做了细菌培养，经过全市重症专家，呼吸专家，胸科专家全院共同会诊。10月9日21:00

腋中线3肋间隙脓腔内安放胸腔闭式引流+气管切开10月23日

胸腔引流量减少，颜色变淡，开始脱机，并间断吸氧，气囊导管换为金属导管10月24

（已经下床病房内活动）10月26日

复查的CT：脓腔变小变干分析：问题根源出在引流上比较胸部几次引流情况：

头两次的前胸壁上的两次引流，有作用，但位置偏高，引流不彻底。最后一次腋中线3肋间脓腔内低位置管术，管子到位，引流彻底，症状迅速缓解。体会不是所有的肺脓肿都可以通过保守和（或）穿刺引流、置留置管而治愈的。巨大肺内脓肿，不及时通畅引流出脓液，患者脱不了呼吸机，会很快衰竭。在基层医院里，病员常会在呼吸内科、胸外科、重症医学科三者之间徘徊，视乎每科都有一定办法，而病员的首诊科室负责问题，也是一道门槛。重在各科之间的密切参与配合。同样：在基层医院，脓胸病人也常有，部分内科或者ICU内治疗后，采用胸腔穿刺抽脓，或者采用留置管（深静脉管）引流，虽然脓液有一定程度排除，个别症状有缓解，由于脓液引流不畅通，很多患者症状是没有根本好转，甚至形成脓毒症等。请胸外科大夫会诊，或者转胸外科治疗，及时的胸腔闭式引流，迅速控制症状加重，缓解病情。五：脓胸治疗中穿刺or引流问题典型病例：患者，男，61岁，畏寒，发热，咳嗽5天，于2017年12月10日入住我市某中医院，期间反复胸穿2次，每次抽出脓液100—200ml左右。症状愈来愈重，呼吸急促，心率持续120/分。12月13日，转县医院呼吸内科治疗，继续胸腔穿刺抽脓3次。几乎间隔一天一次抽脓，每次在200ml左右。症状缓解不明显。出现低氧血症及呼吸衰竭等表现，急诊转入我院胸外科。入院后，急诊行胸腔闭式引流术，无创呼吸支持24小时，呼吸困难好转，呼吸衰竭纠正。转入时CT（肺窗）转入时的纵膈窗，明显的胸膜腔内积脓，没有明显分隔情况，纵膈轻度受压。12月19日在局麻下，脓腔低位（偏背侧）置放胸腔闭式引流管术中引流出的脓液，没有一次性放完，迅速缓解呼吸困难症状。术后6天，复查胸部CT片。诊断明确的脓胸，症状重，体温高，呼吸急促等首先是通畅引流，迅速排出胸膜腔积脓是第一要务。在缺乏胸科专科医生的医院，及时与外科系统联系，密切配合，早期行胸腔闭式引流，也会使患者获益最大。这也是基层医院的实际情况。体会肺部结节块影性质判断对于青年人肺上的结节块影，如果有咳嗽，咳痰等症状，抗炎或（和）抗痨治疗无明显效果时，积极采用外科干预(胸腔镜微创切除送检)，医患双方都可接受，无可厚非。因为，基层医院肺穿刺病检并非易事，设备问题，穿刺风险，病检技术等，实际上是困难的。六：肺部结节病灶性质判断与处理困惑典型病例：患者，男性，39岁，1.9米，咳嗽、咳痰一年余，去过北京、成、渝医院。做了很多检查，只是纤支镜发现该肺段支气管开口狭窄，有异常分泌物，送检没有查到肿瘤细胞和抗酸杆菌等，全身骨扫描正常，但是上级专家医嘱，必须坚持抗结核治疗一年，抗痨治疗二月，因为肝功能损伤再入院。入院后，全市(医联体)专家会诊，认为诊断不确切，建议手术切除病灶送检。右肺上叶前段病灶没有发现纵隔等明显淋巴结肿大等腔镜下：胸膜顶部粘连严重合并肺尖部成簇大泡及胸顶部广泛粘连

行病变肺段切除，送病理检查。确实，该胸腔镜手术难做，因胸膜腔大部分闭锁，又合并有肺尖部串珠状肺大泡等。尽管术中冰冻病理良性，但我们更期待最后的病理报告。病理报告病理：慢性炎性肉芽组织形成。基层医院，也常常检查患者肺部结节阴影，由于条件技术，检查手段等，很难一时诊断清楚结界性质。个别患者因此出现心里的“结节阴影”问题，临床发现，肺上的“结节阴影”远没有心理上上的“结节阴影”更具有危害性。

也是基层胸科大夫最棘手的问题，常有进退两难的感觉。七：患者的心里结节阴影更具危害性典型病例：患者，女性，31岁，因发现右侧颈部淋巴结肿大十余天，去医院检查，做了结核菌素实验(手臂)阳性，取了颈部淋巴结病理检查(报告结核)，做了胸部CT,考虑诊断为结核球，进行正规抗痨治疗中。

在这一月治疗期间，患者反复失眠，食欲不振，总是担心肺上的“结节块影”不是结核？会癌变等。做了心里咨询辅导，效果不理想。

今天，胸腔镜下切除肺上结节(直接2cm)。送了冰冻病理，报告为良性病变，术后患者暂住ICU。因颈部淋巴结肿大，首先到医院耳鼻喉科检查，淋巴结活检报告：淋巴结核。之后：到医院进一步检查，胸片，发现左肺结节影，结核菌素实验阳性，并正规抗痨治疗中。抗痨治疗一月，肺部病灶有增大现象患者惶惶不可终日，担心诊断有误