医院培训课件：《完全腔镜肺癌切除：入路-流程-单向式》

完全腔镜肺癌切除：入路-流程-单向式VATSLobectomy:CurrentStatus□1992RoviaroFirstVATSlobectomy□2003＜5%lobectomiesbyVATSinUS□200720%byVATS(STSdatabase)□China（mainland）:2006腔镜肺叶切除手术的微创性创伤、美容、活动能力元气------免疫力完全腔镜肺癌切除可行性能否安全顺利完成肺叶切除？！完全根治性切除？！关键：如何完成？胸腔镜手术特点□传统直视二维屏视操作

□操作角度限制（有限孔道、有限角度）

---切口设计、操作流程非常重要

□手接触器件远距离操作

□近距、冷光源、放大vs

远、手术灯、肉眼

不熟练时，体会到腔镜手术的难点熟练后，感受到腔镜手术的亮点与熟练无关的特点胸腔镜肺癌切除关键点

及多样性手术模式□手术路径（手术切口）□手术流程（肺叶切除方法）□淋巴结切除一、手术入路（手术切口）□胸腔镜与开胸手术最大区别在手术入路：

切口由大变小必然伴随由直视到屏视的转变□切口相关三个因数：切口的大小、肋骨是否撑开、腔镜作用胸腔镜入路总体分类（切口）□完全胸腔镜肺叶切除手术（ThoracoscopicLobectomy）□胸腔镜辅助肺叶切除手术（杂交胸腔镜手术）（Thoracoscope-assistedLobectomy）或（HybridThoracoscopicLobectomy）□胸腔镜辅助小切口肺叶切除术

（Thoracoscope-assistedMinithoracotomy）胸腔镜辅助小切口肺叶切除术

不存在视觉转换，学习时间短，掌握容易

完全腔镜肺叶切除手术

□难度高□学习曲线长□正因为手术的复杂性，因而世界上各个中心具有各自的特点，出现多种切口设计完全腔镜肺叶切除切口(举例)Dr.Mckenna(US)Dr.Kohno(Japan)5th6th7th切口设计：各中心特点Dr.Kim(Korea)Dr.Yim(Hongkong)MiguelCongregado(Spain)

VirgenMacarenaUniversityHospitalSurgEndosc2008；22:1852

腔镜孔：腋中线第七或 八肋间主操作孔：侧胸壁第五 肋间4-5cm辅助孔：肩胛下角七肋间辅助孔：腋前线第三或 第四肋间报道了237例肺叶切除

M.Oda（Japan）

KanazawaUniversitySchoolofMedicine

腔镜孔：腋中线第七肋间操作孔：腋前线第四肋间操作孔：肩胛角处SurgEndosc2007：21:1464采用0.5-1.5cm三孔切除肺癌N.Shigemura（Japan）

TakarazukaMunicipalHospitalSurgEndosc2004；18:1492主操作孔：腋中线以第四肋间为 中心纵行长约4cm腋中线第七肋间（11.5mm）其后第八肋间（11.5mm）肩胛下第八肋间（5mm）

E.C.Poulin（Canada）

HoˆpitalduSaint-SacrementSurgEndosc1997；11:354

四个切口虚拟标准后外侧开胸切口线的腋后线处（镜孔）虚拟标准后外侧开胸切口线肩胛角下（牵引）虚拟开胸线的上下各作一切口，用于双手操作肺叶切除后，切除镜孔处小段肋骨，便于标本取出KatsuoYamada

HigashiNagoyaHospital（Japan）

采用遥控机械手（Naviot）实施单人操作镜孔：在腋中线第八肋间操作孔：在侧胸壁第五肋间约7cmGenThoracCardiovascSurg2008;56:292华西医院（刘伦旭）肩胛腋后线腋中线腋前线□副操作孔腋后线后第9肋间，2cm□主操作孔腋前线第3肋间3cm□胸腔镜孔腋中线第7肋间，1.5cm最接近肺门，解剖直接切口设计与纵隔平行，与血管、支气管垂直，易于endocutter置放二、腔镜肺叶切除流程多数遵循开放手术流程□打开肺裂，从不同部位，在肺实质内显露出肺动脉，最后离断支气管，完成解剖性肺叶切除□各中心切口不一（切口与流程常是相配合的），在切除细节上也较难统一

□肺叶发育不全成为很大的技术难点

Nomori/Go´mez-Caro肺叶发育不全是腔镜下肺叶切除的难点，甚至被列为中转开胸指征□避开在发育不全的肺实质中解剖肺血管，而将肺裂放在最后处理，解决了肺叶发育不全的困难，而且肺漏气减少(7cm切口)Chest

2003;123:619EurJCardiothoracSurg

2007;31:203FissurelessTechniqueLewisRJ□将肺血管和支气管同时闭合的方法，报告获得较好效果□不是解剖性肺叶切除，效仿的人少□有人认为是一个大楔形切除SeminThoracCardiovascSurg1998;10:332基于腔镜下解剖性切除的难度完全腔镜肺叶切除--单向式理念

(Single－directionVATSLobectomy)我们提出一种操作流程新理念－－“解剖切除肺叶时单方向推进”我们命名：单向式胸腔镜肺叶切除术单向式操作流程理念

每个肺叶切除过程－－单方向推进

(single-direction)→上肺切除－－从前向后→中肺切除－－从前向后→下肺切除－－从下向上符合了腔镜操作的特点：有限角度

一个方向上推进单向式理念指导操作流程□从最表浅最容易的部位开始□由表及里，层次递进，只在一个方向上推进□在肺门软组织内游离，不进入肺实质□把肺裂放在最后处理解剖切除肺门主要结构（动脉、静脉、支气管）单向式理念：左下肺切除1.肺下静脉残端2.支气管残端3.下肺动脉残端4.下肺动脉残端单向式理念：左上肺切除肺静脉支气管肺动脉叶间裂单向式理念：右下肺切除肺动脉支气管肺静脉叶间裂单向式理念：右中叶切除肺动脉肺静脉支气管叶间裂单向式理念：左下肺+左上肺舌段肺动脉肺静脉肺静脉肺动脉支气管支气管Single-directionVATSLobectomy单向式左下肺叶癌切除手术女，58ys,肺腺癌,T2N0M0

单向式肺叶切除术的特点处理组织的顺序上：一个方向层次递进满足最佳角度始终在最浅面操作、无结构阻挡不反复翻转肺（肿瘤）没有肺裂问题单向式肺叶切除术的特点解剖游离血管、支气管：电钩+吸引器手术野干净、结构骨骼化单向式肺叶切除术

与其他常见的肺叶切除术的差别？对新进医生的学习上：程序固定流程清晰操作简单最短学习曲线举例：6个月+2个月6个月+1天手术观摩Single-directionVATSLobectomy肺动脉出血处理腔镜下血管出血处理单向式右肺中叶癌切除手术血管周围困难淋巴结解剖上腔静脉出血缝合修补腔镜下大肺癌切除三、淋巴结清扫

观念、方法■可以清扫■关键：工具、暴露、方法■还有较开放手术的优越性

淋巴结清扫录像

■气管前腔静脉后淋巴结■隆突下淋巴结（右）（2.14）■隆突下淋巴结（左）

单向式胸腔镜肺叶切除克服肺裂问题手术操作易行手术路线清晰操作中注入一个新的理念指引手术－单方向推进易于大肿瘤切除完全腔镜肺癌切除可行性能够安全顺利完成肺叶切除！能够根治性切除！关键：如何完成！（基本功+好方法）完全腔