医院培训课件：《心脏病重症监护》

心脏病重症监护

循环监测心电监测无创动脉血压监测有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉导管压力监测心排血量监测混合静脉血氧饱和度监测心电监测目的

持续监测心率发现心律失常发现心肌缺血临床症状和ECG的联系了解起搏器功能辅助监测电解质紊乱评价药物疗效电极位置电极位置的放置应注意：

避开听诊和除颤的位置

避免贴在易摩擦和经常活动的部位

一旦定好位置，不要随意变动滤波模式Monitor：频率区带窄，0.5-40Hz，减少干扰，增加整体监护的可靠性，但也可降低P波，T波，使ST变形，QRS变圆变钝，特别是可能滤掉起搏信号diagnosis：频率区带宽，0.05-100Hz，可评估ST段的变化，起搏监测监护导联不能代替12-18导联心电图

注意事项检查导线，电极保持皮肤与电极紧密接触避免大幅度呼吸动作了解干扰来源尽量减少电器使用接好地线设置适当的报警阈值，及时处理受干扰的ECG可能原因

解決方法60HZ干扰不稳的基线基线飘浮常见的干扰ECG*检查地线*更换电极片,清理病人皮肤*尽量使病人舒适*检查电极和电缆*检查电缆线和电极片*更换电极片位置*更换电极片*检查电缆线，必要时更换它以判定电缆线的好坏*电源地线不良*电极片传导不良*其他机器的干扰,如：电毯*病人紧张,不舒服*电极片接触不良*病人颤抖*电极片接触不良*电极油膏快干了*病人的活动*病人缓慢,较小的移动*受呼吸的干扰*电极片脱落*导线接触不良肌颤干扰无创动脉血压监测手动测量1.听诊法:将听诊器置于袖带下听取动脉血流声音的变化2.触诊法:用手指置于袖带下感觉动脉的脉波(pulse)3.容积描记法:以PlethX’ducer来监测血流自动测量1.Oscillometic:测量袖带(cuff)内气体因动脉血流的脉波造成的小振

动(oscillation)而测得血压的方法2.Doppler:利用Doppler效应测量血球的移动NIBP测量原理AuscultatoryOscillometicNIBP测量原理CuffisrapidlyinflatedCuffisrapidlydeflatedOscillationsCuffisdeflatedinsmallstepsCuffisrapidlyinflatedOscillationsCuffisrapidlydeflatedOscillationsPairsAmplificationNIBP测量由经验中发现1.最大的振动(Oscillation)

袖带中的压力=平均血压(Meanblood-pressure)2.在最大振动的一半时(halfofLargestoscillation)

袖带中的压力=收缩压(Systolic在Mean之前)舒张压(Diastolic在Mean之后)1301009080701201101/2MaxAmplitude1/2MaxAmplitudeDiastolicSystolicMeanNIBP适应症低血压，休克高血压心肌梗死，心力衰竭严重心律失常严重创伤围手术期NIBP优点

1.简便

2.足够的准确性

3.自动

4.反复多次不足

1.非持续性

2.对患者造成一定的损害

3.受影响因素较多(心律失常，休克，药物，低温，肥胖，袖带宽度，松紧度，放气快慢等)NIBP禁用于下列情况放置袖带的位置有外伤或烧伤放置袖带的位置有导管病人患有镰状细胞贫血有创动脉血压监测适应症需准确测量血压持续性实时测压需反复动脉取血无创血压测量有困难为诊断提供依据有创动脉血压监测穿刺部位：桡动脉，肱动脉，股动脉注意事项（1）桡动脉穿刺前需做Allen试验（2）动脉插管各部件之间连接紧密（3）保持管路通畅（4）随时校正零点（5）无菌操作（6）严密观察插管肢体远端血供情况（7）尽量缩短置管时间并发症（1）穿刺动脉闭塞（2）感染（3）假性动脉瘤桡动脉血压监测Allen试验方法

1)一只手抬高并握拳20秒

2)同时用力压住桡动脉和尺动脉

3)松拳后手掌变白

4)观察放开尺动脉后手掌颜色

正常结果：手掌5-7秒内变红阳性结果：>7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管Allen试验注意事项有创血压与无创血压原理不同数值不同

SBP：正常血压者：无创SBP等于或略低于有创SBP高血压者：无创SBP低于有创SBP低血压者：无创SBP高于有创SBPDBP：无创DBP略高于有创DBPMAP：无创MAP略高于有创MAP有创与无创血压测值不同的原因病人因素技术因素局部动脉压不一致袖带原因动脉硬化小袖带测得血压过高周围血管病袖带用于圆锥形上臂主动脉夹层袖带外受压动脉栓塞肢体相对于心脏的位置病人体位快速放气使血压测值过低全身性动脉压梯度生理因素及方法的局限性血管严重收缩和休克迅速的压力改变体外循环后复温引起的外周血管扩张心律失常正常的外周脉压增宽血管严重收缩和休克颤栗和病人活动脉搏不一致（如，交替脉）有创动脉血压波形1收缩期压力上升2收缩峰值3收缩期压力降低4重搏切迹5舒张期压力降低6舒张末压平均动脉压不同部位动脉压波形异常波形波形高尖高血压动脉硬化主动脉瓣关闭不全应用升压药和正性肌力药波形低钝低排综合症低血压休克主动脉瓣狭窄心律失常异常波形中心静脉压监测适应症各种原因休克脱水，失血和血容量不足心力衰竭，低排综合症静脉输液，给药和静脉营养放置起搏电极和漂浮导管穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉解剖位置可能的并发症动脉损伤出血，血肿气胸，血胸心律失常胸导管损伤周围神经损伤空气栓塞静脉血栓感染中心静脉压监测CVP波形波形组份心动周期机械运动与ECG关系a波舒张晚期心房收缩紧跟P波c波收缩早期心室等容收缩，三尖瓣朝向右房运动紧跟R波v波收缩晚期心房收缩期充盈峰值在T波后x降支收缩中期心房舒张y降支舒张早期心室早期充盈CVP波形a波：atrailcontractionc波：atrioventricularvalveclosureandisovolumicventrcularcontractionv波：ventricularejection,whichdrivesvenousfillingoftheatriumx降支：atrialrelaxationy降支：tricuspidvalveopensandbloodflowsfromatriumtoventricle

CVP波形改变的病理意义疾病CVP波形心动过速，短PRa-c融合房颤无a波心动过缓h波心脏阻滞，某些结性心律大a波三尖瓣返流全收缩期巨大v波（c-v融合），x降支消失三尖瓣狭窄明显a波，y降支平坦心包缩窄大a波，大v波，x降支和y降支陡直心包填塞大a波，大v波，x降支陡直，y降支平坦房颤无a波心率的影响a-c融合h波某些结性心律大a波三尖瓣病变巨大v波（c-v融合），x降支消失明显a波，y降支平坦心包缩窄心包缩窄与心包填塞中心静脉压监测CVP正常值：5-12cmH2O（10cmH2O=7.5mmHg）

机械通气时升高3-5cmH2OCVP升高：见于右心功能不全，肺循环梗阻CVP降低：见于血容量不足，血管扩张CVP不能反映左心功能CVP的影响因素病理因素神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺使CVP升高；某些扩血管活性物质使CVP升高降低药物因素：去甲肾上腺素，血管扩张剂其它因素：缺氧，气管插管，病人躁动等使CVP升高，麻醉过深使CVP升高降低中心静脉压解读及处理CVP值其它临床表现可能的诊断处理低脉搏增快，血压正常或降低，尿量减少，末梢灌注差低血容量液体负荷试验至CVP上升且不降。如CVP持续升高，但尿量和血压不改善考虑用正性肌力药低/正常/高脉搏增快，感染征象，发热，血管扩张/收缩脓毒血症确保足够的血容量（同上），并考虑用正性肌力药或血管收缩剂正常脉搏增快，尿量减少，末梢灌注差低血容量治疗同上。静脉收缩可使CVP正常，液体负荷试验并观察疗效（同上）高单侧呼吸音，胸廓运动不对称，气管移位，脉搏增快气胸胸腔积液胸腔穿刺并引流高气短，第三心音，粉红色泡沫痰，水肿，肝脏触痛心衰吸氧，利尿，坐位，正性肌力药很高脉搏增快，心音减弱心包填塞心包穿刺并引流液体负荷试验1-2小时内静脉输入250-500ml生理盐水，观察CVP，BP，脉搏，尿量和末梢灌注情况。补液结束后观察5-10分钟再测量CVP，如CVP不能维持，重复液体负荷试验直至CVP稳定和/或其他临床指标改善。对心衰和心衰高危患者亦可行液体负荷试验，由于其对液量敏感，可每次输入50-100ml生理盐水，并密切观察补液反应。如CVP持续升高，但尿量和血压不改善考虑用正性肌力药血液动力学监测适应证严重心肌梗死、严重心力衰竭、休克、呼吸衰竭等重症高危病人术中、术后监测和处理禁忌证出血性疾病三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣右心血栓或肿物三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎血液动力学监测目的早期发现病人的血流动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因鉴别某些严重血流动力学障碍病人的病因指导心功能不全病人的治疗对药物和其它治疗措施进行科研观察血流动力学监测Swan－Ganz导管型号：成人一般使用7F导管类型：1.二腔：不能测CO2.三腔：不能测CO3.四腔：常用4.五腔：增加右房输液腔

5.六腔：增加热敏阻丝和光学纤维，具有连续心排血量监测和混合静脉血氧饱和度监测功能

6.七腔：在六腔基础上增加右房输液腔

7.特殊：插入临时起搏电极,监测右室压Swan－Ganz导管端孔接黄色末端,用于测定PAP和PAWP。侧孔在距端孔30cm处,接蓝色末端,用于测定RAP和推注冰液测定CO。气囊末端带一1.5ml注射器,用于使气囊充气.到肺动脉时用于测定PAWP。热敏电阻位于管尖1cm处,用于测定血温,推注冰液时感知肺动脉温度变化,以测定CO。

Swan－Ganz导管肺动脉导管-压力传感器检测PAWP测定PAWP测定导管位置判断穿刺点导管位置距离（cm）右颈内静脉右房20右室30-35肺动脉40-45肺动脉嵌顿50右/左锁骨下静脉不变左颈内静脉+5右颈外静脉+5左颈外静脉+10右/左股静脉+15右肘前静脉+30左肘前静脉+35压力波形正常的压力及波形右室压与肺动脉压血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力在舒张期随时间逐渐降低血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高PAP与PAWP1收缩期压力上升；2收缩峰值；3重搏切迹；4舒张末压肺动脉压与桡动脉PA上升支早于挠动脉上升支50ms，实际可以认为大致重合PAWPPAWP与RAPPAWP有2个波峰：a波和v波，而CVP有3个波峰。PAWP曲线上c波难以识别的原因：左心房的a波和c波不如右心房明显。心房收缩开始时心室收缩的间期（a波和c波）在心脏左侧较右侧短，结果左房a波与c波趋向重叠PAWP与LVP压力正常值部位正常值（mmHg）平均值范围右心房51~10右心室25/515~30/0~8肺动脉（收缩压/舒张压）23/915~30/5~15平均肺动脉压1510~20肺动脉楔压105~15右房压异常平均压降低

低血容量传感器零点水平过高平均压升高输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压a波升高右室顺应性降低右室衰竭三尖瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉高压a波缺失房颤房扑交界性节律右房压异常v波抬高三尖瓣返流右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室梗死右房压异常收缩压升高肺动脉高压肺动脉瓣狭窄增加肺血管阻力的因素收缩压降低低血容量心源性休克心包填塞右室压异常舒张压升高高血容量充血性心脏疾病心包填塞限制性心包疾病舒张压降低低血容量右室压异常收缩压升高肺动脉疾病肺血管阻力增加二尖瓣狭窄或返流左心衰血流增加，左向右分流收缩压降低低血容量肺动脉狭窄三尖瓣狭窄肺动脉压异常平均压降低低血容量传感器零点水平过高平均压升高液体过量左室衰竭二尖瓣狭窄或返流主动脉瓣狭窄或返流心肌梗死肺动脉楔压异常a波升高二尖瓣狭窄a波缺失房颤房扑交界性心律肺动脉楔压异常v波升高二尖瓣返流左室衰竭致功能性返流室间隔缺损a波和v波升高心包填塞限制性心包疾病左室衰竭容量过负荷肺动脉楔压异常LVEDP与LAP低估LVEDP异常情况差异原因左室顺应性降低LAPm<LVEDP舒张末期a波升高主动脉瓣返流LAPa<LVEDP二尖瓣关闭早于舒张末肺动脉瓣返流PADP<LVEDP肺动脉血流双向右束支阻滞PADP<LVEDP肺动脉瓣开放延迟肺血管床减少PAWP<LVEDP肺血流阻塞左室顺应性降低高估LVEDP异常情况差异原因呼气末正压PAWPm>LAPm出现1或2肺区或心包压力改变肺动脉高压PADP>PAWPm肺血管阻力增加肺静脉阻塞病PAWPm>LAPm大肺静脉血流阻塞二尖瓣狭窄LAPm>LVEDP二尖瓣跨瓣血流受阻二尖瓣返流LAPm>LVEDP大v波使LAPm升高心动过速PADP>LAPm>LVEDP舒张期缩短产生肺血管和二尖瓣压力梯度室间隔缺损LAPm>LVEDP大v波使LAPm升高肺动脉压肺静脉压肺泡压肺动脉高压肺静脉阻塞病二尖瓣狭窄二尖瓣返流心动过速压力监测注意事项校正零点注意压力波形的变化，及时发现导管移位，保持管道通畅气囊充气时间不可过长心排血量测定Fick方法：金标准理论基础：某个器官（肺）对一种物质（氧）的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质含量的差值的乘积CO=氧耗/A-vO2局限性：要求稳态，控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度，动静脉血采样对低心排血量最准确心排血量测定指示剂稀释法理论基础：一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量利用比重计测量血中指示剂的浓度，得到浓度-时间曲线Stewart-Hamilton公式：CO=(I

60/Cm

t)

(1/k)局限性：复杂的装备对高心排血量最准确心排血量测定热稀释法理论基础同指示剂稀释原理：利用温度变化作为指示剂利用热敏仪测得温度下降，得到时间-温度曲线改良Stewart-Hamilton公式曲线下面积与心排血量呈反比优点：可靠性，易操作性不适用于下列情况右心有血液返流三尖瓣或肺动脉瓣返流心内左向右分流心内右向左分流心排血量测定心排血量测定影响因素注射生理盐水的温度：最好与肺动脉血温相差10°C导管和容量的组合注射速度，力量，间隔时间呼吸，心率，体位和肢体活动连续心排血量监测其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。连续心排血量监测CCO与传统的温度稀释法高度相关每隔30s显示一次新的测定值，反映测量前3-5分钟的平均心输出量减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素减轻噪音、温度基线漂移和呼吸心动周期不规则对测定CO的影响可同时连续显示混合静脉血氧饱和度操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵

血液动力学参数临床指导意义CI>2.5L/min.m2，PAWP<15mmHg，正常CI<2.5L/min.m2，PAWP<15mmHg，提示容量不足，宜扩容治疗PAWP>24mmHg时，不论CI正常与否，均应给予血管扩张剂及利尿剂，降低前负荷

血液动力学监测并发症气胸，血胸出血，血肿束支阻滞心律失常肺动脉损伤导管打结空气栓塞血栓形成及栓塞感染PiCCOPiCCO应用PiCCO方法进行血流动力学监测：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCOPiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏波形分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数：置入中心静脉导管置入带温度感知器的特制动脉导管将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连进行3次热稀释法测定心排血量对脉搏波形心输出量进行测定PiCCO监测参数：连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循环阻力；心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）

可得到定量指标：心输出量（CO）；胸内血容量（ITBV）；心功能指数（CFI）血管外肺水（EVLW）

PiCCO总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加，>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW<500ml反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响

PiCCO胸内血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响PiCCO与传统测量CO相关性好创伤小代替肺动脉导管可用于儿童与婴儿ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息PiCCO影响温度稀释因素指示剂注入量不当注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏波形因素动脉压力监测管路中有气泡严重主动脉瓣关闭不全心律紊乱主动脉气囊反搏全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正CCO混合静脉血氧饱和度测量分光光度反射技术一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血流经过的导管末端，反射光经由另一根纤维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧和血红蛋白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算出SvO2每1~2秒测量一次对SvO2测量影响最大的是红细胞压积的变化，应进行校正混合静脉血氧饱和度SvO2反映全身氧利用的程度，代表氧供和氧耗平衡在组织水平的结果氧供(DO2)=心排血量(CO)

血氧含量(CO2)

10CO2=溶解的氧+和血红蛋白结合的氧和血红蛋白结合的氧=1.38

Hb

SO2氧耗(VO2)

=动脉血氧含量-静脉血氧含量=CO

(CaO2-CvO2)

10=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)正常的VO2为230-250ml/min氧摄取=25%氧摄取增加时SvO2降低混合静脉血氧分压正常为40mmHg，混合静脉血氧饱和度为75%混合静脉血氧饱和度SvO2正常说明组织有充足的氧供SvO2下降提示氧供减少或氧需增加组织氧合不足但SvO2正常或升高见于：肺动脉导管楔住，动静脉血混合，血流分布异常，组织中毒性缺氧SvO2升高氧供增加FIO2↑氧需减少体温低，麻醉，药物性麻痹SvO2降低氧供减少Hb↓，SaO2↓，CO↓氧需增加体温高，疼痛，寒战，癫痫发作氧供/需平衡代偿机制增加心排血量提高氧摄取率血流重新分布氧耗(VO2)

=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)乳酸测定心排血量与氧摄取间的关系状态氧耗(ml/min)心排血量(L/min)氧摄取率(vol%)(ml/L)正常心排血量2505550心排血量增加250102.525心排血量降低2502.510100呼吸功能监测呼吸监测氧饱和度监测二氧化碳监测呼吸监测目的：1.了解病人的呼吸频率和深度2.为测定PAWP提供呼吸时相方法：利用心电图导联进行，一般取右上左下电极呼吸报警脉搏血氧饱和度监测目的了解动脉血氧饱和度的变化方法将传感器安放在病人身体的相适部位可测得的参数

SpO2容积描记波形及脉率信号

脉搏血氧饱和度监测原理HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线，利用分光光度计可检测出HbO2与Hb的相对浓度光吸收作用必须有脉搏波部分参与，只考虑存在峰谷光强度差异的光波，即搏动性动脉血所吸收的光强度脉搏血氧饱和度监测局限性血红蛋白异常静脉内染料外周脉搏减弱外界光线活动性伪差静脉搏动半影效应严重低氧时(SaO2<75%)不适用二氧化碳监测目的通过ETCO2了解PaCO2，监测通气情况判断心排血量进行呼吸监测

方法CO2可吸收特殊波长的红外线。在气道中加入红外线发生器，发出此种红外线经过气道气体，然后由感知器接收。根据红外线被吸收的程度计算气道内CO2的分压。二氧化碳监测CO2体内平衡与稳态CO2产量CO2运输（血液与组织）CO2排出受上述三者共同影响二氧化碳监测可测得的参数1.气道内CO2曲线2.ET