工伤工人仲裁协议书模板

工伤工人仲裁协议书模板甲方（申请人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________住址：______________________联系电话：__________________乙方（被申请人）：单位名称：__________________法定代表人：________________地址：______________________联系电话：__________________鉴于甲方在为乙方工作期间发生工伤事故，双方就工伤赔偿事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下仲裁协议：一、工伤事故概述甲方于____年__月__日在乙方工作场所因[具体工作事项]，遭受[详细工伤情形，如重物砸伤、化学物质灼伤等]，导致身体受到伤害。事故发生后，甲方被送往[医院名称]进行救治，经诊断为[具体伤情诊断结果]。乙方已支付了部分医疗费用，但对于工伤赔偿的其他事宜双方未能协商一致，故甲方依据相关法律法规向[仲裁机构名称]申请仲裁。二、仲裁请求1.请求裁决乙方支付甲方因工伤产生的医疗费共计人民币______元（已扣除乙方已支付部分）。2.请求裁决乙方支付甲方停工留薪期工资，按照甲方受伤前月平均工资______元计算，共计______个月，金额为人民币______元。3.请求裁决乙方支付甲方一次性伤残补助金，依据甲方工伤等级[具体等级]，按照甲方受伤前月平均工资______元计算，共计______个月，金额为人民币______元。4.请求裁决乙方支付甲方一次性工伤医疗补助金，按照当地上年度职工月平均工资______元计算，共计______个月，金额为人民币______元。5.请求裁决乙方支付甲方一次性伤残就业补助金，按照当地上年度职工月平均工资______元计算，共计______个月，金额为人民币______元。6.请求裁决乙方支付甲方住院伙食补助费，按照每天______元的标准，住院______天，共计人民币______元。7.请求裁决乙方支付甲方护理费，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天______元计算，护理期限为______天，共计人民币______元。8.请求裁决乙方支付甲方劳动能力鉴定费人民币______元。9.请求裁决乙方承担本案仲裁费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。有权在仲裁过程中充分陈述自己的意见，提供相关证据，维护自身合法权益。2.义务如实向乙方及仲裁机构陈述工伤事故发生的经过及自身伤情，提供真实有效的证据材料。积极配合乙方及仲裁机构进行调查、调解等相关工作，按照要求参加仲裁庭审。在获得乙方支付的工伤赔偿款项后，不得就本次工伤赔偿事宜再向乙方主张其他权利。（二）乙方权利与义务1.权利有权对甲方提出的仲裁请求及证据进行质证、反驳，维护自身合法权益。有权要求甲方提供真实有效的证据材料，对甲方提供的证据进行核实。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担甲方的工伤赔偿责任，及时足额支付各项赔偿款项。向仲裁机构提供与工伤事故相关的证据材料，如劳动合同、工资发放记录、事故报告等。积极配合仲裁机构进行调解、仲裁等工作，按照要求参加仲裁庭审。四、赔偿款项支付方式及时间1.乙方应在本仲裁协议生效之日起______日内，向甲方支付医疗费、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、劳动能力鉴定费等共计人民币______元。2.乙方应在甲方劳动能力鉴定结论作出之日起______日内，向甲方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金共计人民币______元。乙方应将上述赔偿款项支付至甲方指定的银行账户：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权要求乙方一次性支付全部未支付款项及违约金，并有权通过法律途径追究乙方的违约责任。2.若甲方违反本协议约定，向乙方主张本协议约定以外的权利，乙方有权拒绝，并要求甲方返还已支付的赔偿款项。甲方应按照乙方已支付款项的____%向乙方支付违约金。若甲方的违约行为给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本仲裁协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本仲裁协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[仲裁机构名称]申请仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。3.在仲裁期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本仲裁协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本仲裁协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：____年__月__日乙方（签字/盖章）：________