工伤分割协议书范本

工伤分割协议书范本甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于[具体工伤事故发生情况]，甲方与乙方就因工伤所获得的相关权益分割事宜，经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：一、工伤情况概述[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过、造成的伤害后果等具体情况，例如：[具体日期]，在[工作场所名称]，甲方在从事[工作内容]时，因[具体原因]导致[详细受伤部位及伤情]，后经[医疗机构名称]诊断并治疗。甲方的此次工伤经[工伤认定部门名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为[具体编号]。]二、工伤权益范围1.医疗费用：包括但不限于甲方因工伤治疗所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、康复费等全部医疗费用，总计金额为人民币[x]元，该费用已由[支付主体，如甲方本人、用人单位或工伤保险基金等]支付。2.停工留薪期工资：甲方因工伤停工留薪期间，用人单位按照正常出勤月工资标准支付的工资福利待遇，共计人民币[x]元，已由用人单位支付给甲方。3.一次性伤残补助金：根据甲方的伤残等级，按照国家规定的标准，由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金为人民币[x]元，该款项已支付至甲方指定账户。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，由工伤保险基金支付给甲方的一次性工伤医疗补助金为人民币[x]元，现已支付到位。5.一次性伤残就业补助金：由用人单位支付给甲方的一次性伤残就业补助金为人民币[x]元，该款项已于[支付日期]支付给甲方。6.其他工伤相关权益：[如有其他与工伤相关的权益，如护理费、营养费、交通食宿费等，在此详细列举并说明金额及支付情况]三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行分割义务。有权依据法律法规及本协议主张自身合法权益。2.义务向乙方如实陈述工伤事故的详细情况及相关权益的获取情况。积极协助乙方办理与工伤权益分割相关的手续，提供必要的证明文件和信息。按照本协议约定的方式和时间收取乙方应支付的款项，并出具相应的收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利在充分了解工伤情况及相关权益的基础上，有权与甲方协商确定权益分割方案。有权要求甲方按照本协议约定协助办理相关手续。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，按时足额向甲方支付应分割的款项。承担因自身原因导致的与工伤权益分割相关的一切法律责任和费用。不得向甲方及任何第三方泄露本协议的内容及履行情况，除非法律法规另有规定或经甲方书面同意。四、权益分割方式及金额经双方协商一致，确定乙方应向甲方支付的工伤权益分割款项如下：1.一次性伤残补助金分割款：乙方应向甲方支付一次性伤残补助金的[x%]，即人民币[x]元。2.一次性工伤医疗补助金分割款：乙方应向甲方支付一次性工伤医疗补助金的[x%]，即人民币[x]元。3.一次性伤残就业补助金分割款：乙方应向甲方支付一次性伤残就业补助金的[x%]，即人民币[x]元。4.其他工伤权益分割款：对于[具体工伤权益项目]，乙方应向甲方支付人民币[x]元。上述各项分割款总计人民币[x]元。乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述款项一次性支付至甲方指定的银行账户。五、款项支付及收款账户信息甲方指定收款账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实陈述工伤情况或协助乙方办理相关手续，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付分割款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部应分割款项及违约金，同时乙方应承担甲方因主张权利所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/