工伤责任协议书范本

工伤责任协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方提供劳动过程中发生工伤事故，为妥善解决乙方工伤事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方工伤责任承担及相关事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，致使乙方______（具体受伤部位及伤情）。事故发生后，乙方被送往______医院进行救治，目前已出院，但仍需后续康复治疗及休养。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方工伤治疗及康复情况，要求乙方提供相关医疗证明及资料。对乙方工伤赔偿金额的合理性进行审核。2.义务负责为乙方申报工伤认定及劳动能力鉴定，并承担相应费用。按照本协议约定及时向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤理赔手续，提供必要的文件和证明材料。根据乙方工伤恢复情况，合理安排乙方的工作岗位或给予必要的假期。为乙方提供必要的劳动保护用品和安全工作环境，避免类似工伤事故再次发生。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。有权享受工伤医疗待遇，包括但不限于在指定医院进行治疗、报销医疗费用等。有权获得甲方提供的必要的康复指导和协助。2.义务积极配合甲方进行工伤认定及劳动能力鉴定，如实提供相关信息和资料。按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医院的规章制度。向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及原因，不得隐瞒或虚报。在工伤治疗及康复期间，遵守甲方的劳动纪律和规章制度。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费用1.乙方因工伤产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，凭有效票据经甲方审核后，由甲方承担。经核算，乙方本次工伤已发生的医疗费用共计人民币______元。2.乙方后续因工伤需要继续治疗的，所需医疗费用按照上述方式由甲方承担。（二）停工留薪期工资1.根据乙方工伤伤情及劳动能力鉴定结论，确定乙方的停工留薪期为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.乙方在停工留薪期内的工资福利待遇不变，由甲方按月支付。经计算，乙方停工留薪期工资共计人民币______元。（三）伤残补助金1.经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方工伤构成____级伤残。2.根据《工伤保险条例》规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金，标准为乙方本人____个月工资。经计算，一次性伤残补助金为人民币______元。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金1.双方解除劳动关系后，甲方应按照当地工伤保险政策规定，向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体标准为：一次性工伤医疗补助金为______元，一次性伤残就业补助金为______元。2.上述两项补助金共计人民币______元。（五）其他费用1.乙方工伤期间的护理费，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，经核算，护理费共计人民币______元。2.乙方工伤期间的伙食补助费，按照甲方所在地因公出差伙食补助标准的____%计算，共计人民币______元。3.乙方工伤所需的辅助器具费用，经劳动能力鉴定委员会确认后，由甲方按照实际发生金额支付，预计费用为人民币______元。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔偿总金额为人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的____个工作日内，向乙方支付工伤赔偿款项的____%，即人民币______元（大写：______元整）。2.剩余工伤赔偿款项，甲方应在乙方办理完工伤理赔手续后的____个工作日内一次性支付给乙方。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额向乙方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如隐瞒工伤事故真相、虚报工伤损失等，甲方有权追回已支付的工伤赔偿款项，并要求乙方返还相应利息。乙方应按照甲方实际损失的____倍向甲方支付赔偿金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方的权利义务即终