工伤赔付终结协议书范本

工伤赔付终结协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔付事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因____________________（具体事故原因）导致身体受到伤害。经______医院诊断为____________________（详细伤情诊断）。乙方受伤后在该医院接受了治疗，治疗期间共花费医疗费用______元（大写：________________元）。二、赔付项目及金额1.医疗费用：甲方已支付乙方在工伤治疗期间产生的全部医疗费用共计______元（大写：________________元）。该费用包含挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项与治疗工伤相关的费用。乙方确认已收到上述款项，并对医疗费用的支出情况及金额无异议。2.停工留薪期工资：根据乙方的工伤伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为自受伤之日起____个月。甲方按照乙方受伤前月平均工资______元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资共计______元（大写：________________元）。乙方已收到该款项，并确认该金额符合法律规定及双方约定。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的工伤伤残等级为____级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金。甲方按照乙方受伤前月平均工资______元/月的标准，支付乙方一次性伤残补助金共计______元（大写：________________元）。乙方已收到该款项，并确认该金额符合法律规定及双方约定。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策及相关标准，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金。经计算，一次性工伤医疗补助金金额为______元（大写：________________元）。乙方已收到该款项，并确认该金额符合法律规定及双方约定。5.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方因工伤与甲方解除劳动关系，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金。按照当地工伤保险政策及相关标准，一次性伤残就业补助金金额为______元（大写：________________元）。乙方已收到该款项，并确认该金额符合法律规定及双方约定。6.其他费用：除上述各项赔付费用外，甲方还向乙方支付了护理费______元（大写：________________元）、营养费______元（大写：________________元）等其他与工伤相关的费用。乙方已收到上述款项，并确认对所有费用的支付情况无异议。综上所述，甲方已向乙方支付的工伤赔付各项费用总计为______元（大写：________________元）。三、双方权利义务1.甲方权利义务甲方有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料及证明文件，以便甲方办理工伤赔付手续。甲方应按照国家法律法规及本协议的约定，及时、足额地向乙方支付工伤赔付款项。甲方协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的文件和证明材料。甲方对乙方在工伤治疗期间的工资待遇、福利待遇等按照法律法规及公司规定执行。2.乙方权利义务乙方有权要求甲方按照国家法律法规及本协议的约定支付工伤赔付款项。乙方应如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供真实、有效的工伤治疗相关资料及证明文件。乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供所需的材料和信息。乙方在收到甲方支付的工伤赔付款项后，应签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他费用或赔偿。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金。同时，甲方还应按照本协议赔付总额的____%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方提供虚假的工伤治疗相关资料或证明文件，或者在收到甲方支付的工伤赔付款项后，又就本次工伤事故向甲方主张其他费用或赔偿的，乙方应向甲方返还已收取的全部工伤赔付款项，并按照本协议赔付总额的____%向甲方支付违约金。甲方有权通过法律途径追究乙方的法律责任，乙方应承担因此给甲方造成的一切损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次工伤事故的权利义务即行终止，双方不再就本次工伤事故向对方主张任何权利（本协议另有约定的除外）。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：_______