上班受伤和解协议书模板

上班受伤和解协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间受伤，现甲、乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，经友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下和解协议：一、事故经过及受伤情况乙方于____年__月__日在甲方位于______的工作场所内，因从事______工作任务时，不慎发生______事故，导致乙方身体受到伤害。经诊断，乙方的伤情为______（详细描述受伤部位及诊断结果）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的医疗诊断证明、病历等相关资料，以核实乙方受伤情况及治疗费用支出的真实性。在协议履行过程中，如发现乙方提供虚假资料或存在欺诈行为，有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部赔偿款项。2.义务按照本协议约定向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与工伤赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件、协助申请工伤保险待遇等（如有）。自本协议签订之日起____日内，为乙方安排一次全面的复查，复查费用由甲方承担。如复查结果显示乙方伤情无恶化且恢复良好，甲方无需承担额外费用；如复查结果显示乙方伤情有新的变化或需要进一步治疗，甲方应根据实际情况承担相应的治疗费用，并按照本协议约定调整赔偿金额。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的赔偿款项。要求甲方按照本协议约定履行协助办理工伤赔偿相关手续的义务。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的医疗诊断证明、病历、费用清单等相关资料，配合甲方核实受伤情况及赔偿金额。积极配合甲方进行复查，按照甲方要求的时间、地点前往指定医疗机构进行检查。如因乙方原因未能按时参加复查，导致无法确定乙方伤情恢复情况的，责任由乙方自行承担，且甲方有权暂停支付后续赔偿款项，直至乙方配合完成复查。遵守国家法律法规及甲方的规章制度，在协议履行期间不得从事任何可能影响自身伤情恢复或与本协议约定相悖的行为。如乙方违反上述规定，导致自身伤情加重或产生其他不利后果的，责任由乙方自行承担，甲方有权不再支付后续赔偿款项，并要求乙方返还已支付的部分赔偿款项。自本协议签订之日起____日内，将与本次受伤相关的所有医疗费用发票原件及其他报销凭证交付给甲方。如因乙方原因未能按时交付，导致甲方无法及时办理保险理赔或其他报销手续的，责任由乙方自行承担，甲方有权从应支付给乙方的赔偿款项中扣除相应金额。三、赔偿项目及金额（一）医疗费经双方核对确认，乙方因本次受伤产生的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整）。该费用已由乙方自行支付，甲方同意按照以下方式向乙方支付：1.如乙方已通过医疗保险或其他途径报销部分医疗费用，报销金额归乙方所有，甲方仅需向乙方支付扣除报销金额后的剩余部分。2.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将扣除报销金额后的医疗费支付至乙方指定的银行账户。（二）误工费根据乙方的实际误工情况及工资收入水平，经双方协商一致，甲方同意向乙方支付误工费人民币______元（大写：______元整）。具体计算方式为：乙方受伤前月平均工资为______元，误工期限自受伤之日起至____年__月__日止，共计____天。误工费=月平均工资÷30×误工天数。甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将误工费支付至乙方指定的银行账户。（三）护理费考虑到乙方受伤后需要专人护理，甲方同意向乙方支付护理费人民币______元（大写：______元整）。护理期限自受伤之日起至____年__月__日止，共计____天。护理费标准为每天______元。甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将护理费支付至乙方指定的银行账户。（四）营养费根据乙方的伤情，甲方同意向乙方支付营养费人民币______元（大写：______元整）。营养费支付期限为自受伤之日起____个月。甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将营养费支付至乙方指定的银行账户。（五）伤残补助金（如有）如乙方经劳动能力鉴定构成伤残等级，甲方同意按照国家相关法律法规及工伤保险政策规定的标准，向乙方支付伤残补助金。具体金额以劳动能力鉴定结论为准，在劳动能力鉴定结论出具后____个工作日内支付至乙方指定的银行账户。如乙方经劳动能力鉴定不构成伤残等级，甲方无需支付此项费用。（六）一次性伤残就业补助金（如有）如乙方与甲方解除或终止劳动关系，且乙方经劳动能力鉴定构成伤残等级，甲方同意按照国家相关法律法规及当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性伤残就业补助金。具体金额以劳动能力鉴定结论及当地政策为准，在双方劳动关系解除或终止后____个工作日内支付至乙方指定的银行账户。如乙方与甲方解除或终止劳动关系，但乙方经劳动能力鉴定不构成伤残等级，甲方无需支付此项费用。（七）其他费用双方确认，除上述赔偿项目外，乙方因本次受伤不再向甲方主张其他任何费用。综上所述，甲方应向乙方支付的赔偿款项总计人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿款项：1.甲方通过银行转账方式进行支付，乙方指定的收款银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________2.甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿款项的______%支付至乙方指定的银行账户；在乙方按照本协议约定完成所有义务后，甲方应在____个工作日内，将剩余的赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供真实、有效的资料或未配合甲方履行相关义务，导致甲方无法正常办理保险理赔或其他手续，乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款项，并承担由此给甲方造成的一切损失。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整）；如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补