上门输液协议书模板

上门输液协议书模板甲方（服务提供方）：姓名：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方（服务接受方或患者方）：姓名：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于乙方有上门输液服务的需求，甲方具备提供该服务的专业能力和资质，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供上门输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物1.服务内容：甲方按照本协议约定，为乙方提供上门输液服务。具体服务包括但不限于携带专业输液设备及药品，前往乙方指定的地点，为乙方进行静脉输液操作，并在输液过程中密切观察乙方的身体状况，确保输液安全、顺利完成。2.服务地点：乙方指定的具体地址为______________________。3.输液药品：由甲方根据乙方的病情及医生的诊断，按照医疗规范和安全要求准备所需的输液药品。药品清单及说明如下（详细列举每种药品的名称、规格、用途等）：药品一：[药品名称]，规格为[具体规格]，主要用于治疗[疾病名称]，其作用机制为[简要说明作用机制]。药品二：[药品名称]，规格为[具体规格]，......4.输液设备：甲方配备齐全且符合医疗标准的输液设备，包括但不限于一次性输液器、注射器、消毒用品、血压计、听诊器等。设备清单及说明如下（详细列举每种设备的名称、型号、功能等）：输液器：采用[品牌名称]一次性输液器，型号为[具体型号]，具有[简要说明其特点和优势，如精准流速控制等]，确保输液过程的准确性和安全性。注射器：[品牌名称]注射器，规格为[具体规格]，用于抽取药液，其材质安全无毒，符合医疗行业标准。消毒用品：选用[品牌名称]的碘伏消毒液，浓度为[具体浓度]，具有高效、快速的消毒作用，能有效预防感染。血压计：[品牌名称]电子血压计，型号为[具体型号]，测量准确，操作简便，可实时显示血压数值。听诊器：[品牌名称]听诊器，型号为[具体型号]，能清晰听取心脏、肺部等部位的声音，辅助判断病情。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付服务费用。在提供服务过程中，如因乙方隐瞒病情、不配合治疗等原因导致无法正常完成服务或出现医疗风险，甲方有权终止服务，并根据实际情况收取已提供服务部分的费用。2.义务甲方应具备合法有效的医疗机构执业许可证及相关医护人员资质证书，确保服务人员具备从事上门输液服务的专业能力和经验。服务人员应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。甲方应提前与乙方沟通，了解乙方的病情、身体状况及特殊需求，合理安排服务时间和人员。按照约定的时间和地点准时提供上门输液服务，不得无故拖延或擅自更改服务时间和地点。甲方服务人员在到达乙方指定地点后，应再次对乙方的病情进行详细询问和检查，核对输液药品、设备等是否符合要求。在输液过程中，密切观察乙方的身体反应，如出现异常情况应及时采取相应的医疗措施，并如实记录相关情况。甲方应按照医疗规范妥善保管和使用输液药品及设备，确保药品质量和设备性能符合要求。服务结束后，对使用过的一次性输液器、注射器等医疗废弃物进行规范处理，按照环保要求进行回收，防止环境污染。甲方应对乙方的个人信息和病情严格保密，不得泄露给任何第三方，保障乙方的隐私权。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供专业、安全、有效的上门输液服务。在甲方服务人员提供服务过程中，有权对服务质量进行监督，如发现服务人员存在违规操作或服务质量问题，有权向甲方提出异议并要求整改。2.义务乙方应如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则由此导致的一切后果由乙方自行承担。乙方应按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。乙方应积极配合甲方服务人员的工作，按照要求调整身体姿势、保持安静等，确保输液过程顺利进行。如因乙方自身原因影响输液操作或导致医疗风险，乙方应承担相应责任。在输液过程中，乙方如感觉身体不适或出现异常情况，应及时告知甲方服务人员，不得自行随意处置。三、服务费用及支付方式1.服务费用：本次上门输液服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含甲方服务人员的出诊费、输液药品费、输液设备费、护理费等所有与本次上门输液服务相关的费用，但不包括可能产生的特殊检查费、治疗费等额外费用（如有此类费用，双方另行协商确定）。2.支付方式：乙方应在甲方完成上门输液服务后的______个工作日内，将服务费用支付至甲方指定的银行账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、地点提供上门输液服务，每逾期一天，应按照服务费用的______%向乙方支付违约金。逾期超过______天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用，同时甲方应按照服务费用的______%向乙方支付违约金。2.若甲方服务人员在提供服务过程中存在违规操作，导致乙方身体受到损害或产生其他不良后果，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（如构成伤残或死亡的，按照相关法律法规规定的标准进行赔偿）。同时，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用。3.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______天的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。4.若乙方隐瞒病情、不配合甲方服务人员工作或擅自更改服务地点等，导致甲方无法正常完成服务或出现医疗风险，乙方应承担全部责任，甲方不承担任何损失，并有权要求乙方按照服务费用的______%支付违约金。同时，乙方应支付甲方已提供服务部分的费用。5.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或构成犯罪的，违约方应依法承担相应的法律责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次上门输液服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订