常用护理评估表及注意事项

常用护理评估量表及注意事项Commonly

used

nursing

assessment

scales

and

precautionsCONTENTr010203BRADEN压力性损伤评分表MORSE跌倒评估量表护理评估与评估方法040506Barthel指数评分表管道滑脱危险因素评估量表危重患者风险评估及防范措施表-PART.01-护理评估与评估方法评估的概念与意义01·

评估：是有计划、有目的、有系统地收集患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。·

评估是整个护理程序的基础。·

同时也是护理程序中最为关键的步骤。·如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。评估的种类01·

患者病情评估：Braden、GLS、

跌倒、·患者生活质量评估：疼痛、BI、ADL·

护理工作质量评估：工时、护理活动·

护士身心状况的评估：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度(MMSS)使用评估表的意义?01·

为护理人员提供护理指南。·

发现潜在的护理风险。·

提高危重患者的护理质量。·

保障患者安全护理评估方法0101

问视

》》

03

查论断>》

02》》

0405》》·

原发病持续时间·

日常饮食结构·

每日排泄状况护理评估方法01问视

》》

03

查论断010204>》

05》》》》神志瞳孔疼痛刺激反应下滑现象护理评估方法01查论断问视030102>》》》>》

04>》

05痛觉温度潮湿度O护理评估方法01问视

》》

03

查论断01020405>》》》》》护理评估方法01问视

》

03

查论断01020405>》》》>》·

根据评估结果进行准确判断·

患者病情轻重·

患者有无风险·

患者风险高低-PART.02-BRADEN

压力性损伤评分表Braden

压力性损伤风险评估02·

Braden量表是由美国的Braden

博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构

(AHCPR)

欧

洲压力性损伤专家组

(EPUAP)

推荐使用的一种预测压力性损伤

(PU)

危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压力性损伤危险因素评估表

(PURAS)。·

国内蒋琪霞等应用Braden

量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压力性损伤发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压力性损伤发生的最主要的危险因素。Paae

13Braden

量表的适用人群02Stage

I

Pressure

InjuryStage

II

Pressure

InjuryStage

IⅢ

Pressure

Injury·

卧床患者、截瘫患者。·

大小便失禁患者、营养不良患者·

坐轮椅患者，手术患者Stage

IV

Pressure

InjuryUnstageable

Pressure

Injury

Deep

Tissue

Pressure

Injury·

病重、病危患者、意识不清患者Braden

压力性损伤风险评估量表02Braden压力性损伤风险评估量表感

知

：

机体对压力所引起不适感的反应能力。潮

湿

：

皮肤处于潮湿状态的程度。活动能力

躯体活动的能力。项目感知评分3轻度受限只对疼高刺敝有反应，能通过啤吟、

对其讲话有反应.但不是所有的时1完全受限2大部分受限4没有改变机体对压力所

对寝滴刺酸没有反应没有啤吟、引起不适感的

退注或累握)或音绝大盼机体对烦梁的方式表达机体不适，或音机

间彭炬用语言表达不适感或音机

对其讲话有反应，机体没有对接痛体一半以上的部位对疼滴或不适感

体的一到两个肢体对恶减不适感

或不适的感觉缺失反应力演的感觉受限。党演碍。移动能力

改变/控制躯体的位置的能力。感觉獐碍。潮温1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿营养平常食物摄入的模式。由于出汗、小便等原因皮肤一直处于延显状态，每兰移动主音或主音身时就可发现主音皮肤是湿的。皮肤处于庭湿状态的程度皮肤经常但不总是处于蜗豆状态，床单每天至少换一次。皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。每天大抵高要额外换一次床单摩擦力阻碍物体相对运动(或相对运动趋势)的力叫做摩擦力。活动能力1卧床不起限制在床上。1完全受限2局限于轮椅活动3可偶尔步行4经常步行白天在帮助或无两希助时博况下偶行动能力严重受限或没有行走力。

尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上腐。躯体活动的帽每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次剪切力施加于相邻物体表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量，作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供。力移动能力2严王受限3轻度受限4不受限偶尔能轻微地移动躯体或匹肢但不8注立完成经常的或显著的体位置交动，设有帮助的情况下不帽完成轻缴的矩体或四肢的位置变动，能经常注立地改完红体或四肺的位置但安动幅度不大。独立完成经常性的大幅魔体位改变，4营养摄入良好置营养1王度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当量抽箱眼星银静实鸢完能质很少吃完一餐饭，通常只能福入所蛤食物量的1/2.每天秀白摄入量是3份肉或孔制品。偶尔能摄入规定食物量，或音可摄入略低于理想量的流质或音管饲星在应满上所给食物量的白量每餐的摄入绝大邮分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。骨须平常食物摄入模式音品摆力有清流鼻救相疆音禁或醇脉输血琶皮腊自核型隔摩擦和剪切力

1有此问题2有落在问题3无明显问题移动时高要中到大量的帮助，不可

躯体移动乏力，或音高要一些帮助。帕到完全抬空而不碰到床单。在

在移动过程中，皮肤在一定程度上床上或椅子上时经常清落。高受大

会碰到床单、椅子、约束带或其他力帮助下三新摆体位，运孪、李缩

设施，在床上或构子上可保持相对注立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空驱体，在床上和椅子上总是保持良好的位置。的切力床整或楠整未受屋皮虞降床成精里推摩城或梁动不安通常导致犀擦。好的位置，偶尔会滑落下来。Braden

Scale总分23分，15~18分为低危13~14分为中危；10~12分为高危；s9份为极高危评估结果判断02·

19-23分无危险·

15~18分低危——1周1次·

灵敏度50-60%,压力性损伤1期·

13～14分中危——1周1次·

灵敏度65-90%,压力性损伤深度1-2期·

10~12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次·

灵敏度90-100%,2期以上压力性损伤·

Braden

量

表

总

分

2

3

分

，

最

低

6

分

，

分

值

越

低

，

说

明

病

情

越

重

，

发

生

压

力

性

损

伤

的

危

险

因

素

越

高

。测评频率021、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：每周重评，或根据患者病情变化进行评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等应在2小时内复评1次。3、ICU

患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。Paae17注意事项021.

操作前统一培训2.

高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3.

患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压力性损伤发生。4.

病情加重2h内进行评分。5.

急诊一普通病房一手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录：Braden

计分结果和皮肤完好状态。6.

动态观察计分结果，修正措施。BRADEN

评分病例102患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3

量，大小便失禁，每日更换床单3次23感知能力潮湿程度活动能力·脑卒中，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示·

大小便失禁·

每日在椅子上坐4小时·

每日更换床单3次2分1分2分BRADEN

评分病例102患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3

量，大小便失禁，每日更换床单3次4·

翻身移位需要护士帮助56摩擦力与剪切力·

每日在椅子上坐4小时，不移动能力营养·

消瘦、食欲差能行走·

每日进食1/3量1分1分1分BRADEN

评分病例102患者男性，86岁，有脑卒中，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食V3

量，大小便失禁，每日更换床单3次2+1+2+1+1+1=8分极高危Braden

Scale

总分23分：15～18分为低危/13~14分为中危/10~12分为高危/≤9分为极高危BRADEN

评分病例202浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁，留置导尿管，但有时出汗，活动受限，卧床，不能自主更换体位，胃肠减压，禁食，营养摄入很差，帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力

。1.

感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—2分2.

潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.

活动能力：活动受限：卧床—1分4.

移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位-1分5.

营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差-1分6.

摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分总分：10分PART.03-MORSE跌倒评估量表03

Morse

跌倒评估量表·

Morse跌倒评估量表(Morse

Fall

Seale

,MFS)由美国宾西法尼亚大学Janice

Morse教授于1989年研制，有明确的有效性和可靠性Morse

FallScaleHistoryof

Fall(within

3monthu)□No]

Yes0point25pointsSecondary

DiagnoskNo…]

Yes0point15pointsAmbulatoryAidBedrest/nurseasiatcrutches/

cane/

walke…r□FurmitureOpoint·

是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具，有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施

，为护士防跌倒工作提供依据。15points30pointsIV/

HeparinLock□No]

Yes0point20pointsGait/

TransferringNormal/

bedrest/

immobile]

Weak0point10points20points□impairedMentalStatusorientedto

ow

biy0point□overestimates/

torgetsimtutions15pointsFalRikHighBanit

suringareis

sufficientModerate

[nct

stindard

fal

prevention

InterventionsRecommendationScore45+25-44owfnaure

i

prevention

interventians

are

inpceand

effective;enact

higher

level

of

measures0-24s4E..................................................................

e,mea..t……

asleLcypsutn0Morse

跌倒危险因素评估量表03分值评估内容跌倒史评分(分)日期分值

日期00=无口25-有·

跌倒史：

(无0分；有25分)·

医学诊断：

(无0分；有15分)超过1个医学诊断

00=无15=有行走辅助□0-卧床休息、有他人照顾活动或不需要使用□15=使用拐杖，手仗，助行器·

助行器：无/卧床休息/护士协助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具：扶住墙或其他物品行走(30分)□30-扶露家具行走静脉输液治疗步态00=无20-有·静脉注射疗法/使用肝素锁(无0分；有20分)00=正常.卧床体息不能活动·

步态：正常/卧床休息/轮椅(0分);虚弱(10分);缺失(20分)口10-双下肢乏力020=残疾或功能障码D0=正常，能量力而行认知状态·

认知状态：正确认识自我能力(0分);忘记、能力有限(15分

)O15=认知障碍总分签名行走辅助03平衡能力活动能力正确评估是实施跌倒干预的第一步03应在了解患者病情的基础上，通过仔细的询问(患者及家属)及认真的观察，并结合患者主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体的评估。风险等级零风险低风险高风险Morse跌倒评分0~24分防止跌倒的措施一般防护措施标准防护措施高危防护措施25~45分>45分总分125分，

得分越高表示跌倒风险越大MFS使用说明03·新入院/新入科患者进行首次评估，并记录于护理记录单上·

高度风险的患者每周评估一次并记录·凡需进行跌倒风险动态评估的患者，护理记录与Morse

评分量表均需登记·在患者发生病情变化/发生跌倒/跌倒条目发生改变时及时再评估并记录·

护理记录：首次护记描述

→

“

Morse

评分**分，给予一般/标准/高危险跌倒预防措施”Morse

跌倒评估量表注意事项03不同的护士对于Morse

跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、

“步态”以及“认知状态”三项差异较大。·概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念·

以询问代替观察·

忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性测评频率03·

首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。·再次评估：新入院患者评估，此后根据患者病情变化及时重评，如病情加重下病危或出现意识障碍等应在2小时内复评1次住院期间每周复评1次。·

ICU

每天评估-PART.04-管道滑脱危险因素评估量表患者管道滑脱危险因素评估表04管道滑脱风险评分表风险分值导管脱落风险项目日期

日期

日期

日期227岁年¥70岁323烦是/遮妄意识嗜

段

/

/

浅

饰

述稻神

稿种行为异常/抑郁2状态

细架/认知障码/鱼虑/恐惧高危导管：(口/鼻)气管插管，气管切开套管(1周内)。T管(2周以内)、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指肠切除术后)、膜管、腰大池引流管，心包引流管，前列腺及尿道术后的导尿管等同风险管道3管近类型中危导管：鼻肠管，上消化道手术后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻胆管、腹膜透析管，各类造痿管，酸腔引流管，T管(2周以后)、心包穿刺置管(间断引流)等同风险管道21纸危导管：导尿管、普通氧气管、普通冒管。气管切开会管(长期带管生活)。胸腔引流管(用深静脉瞿置管),腹腔引流管(用深册脉置管)等同风险管道321术后3天内话动

使用助行器/行动不位/偏鲜绝对纷床/定时籍9/不能自主运动中度-重度疼编(疼脑评分4-10分)/临痒/不适，不能疼班/耐受3不适133轻度疼痛(疼痛评分1-3分)/瘙痒、不适，可附受病史

拔管史约乘

有约束指征无约束3差/不配合沟通忘记限制140总分常见管道的分类(作用)04供给性管道排出性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如：给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如：胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等监测性管道综合性管道具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。例如：胃管的三重作用：进食、减压、监测出血的速度和量。如：上腔静脉导管、中心静脉测压管等管道风险程度分类04此类管道如护理不当，直接危及患者生命，造成患者死亡。如(口/鼻)气管插管、气管切开套管(1周内)、

T管(2周以内)、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指肠切除术后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管及其他相当于上述风险的管道。高危风险管道中危风险管道低危风险管道此类管道如护理不当，可能危及患者生命，造成严重后果。

如鼻肠管、上消化道手术后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻胆管、腹膜透析管、各类造痿管、

T管(2周以后)、心包穿刺置管(间断引流)及其他相当于上述风险的管道。此类管道如护理不当，不会危及患者生命或造成严重后果。

如导尿管、普通氧气管、普通胃管、气管切开套管(长期带管生活)、胸腔引流管(用深静脉留置管)、腹腔引流管(用深静脉留置管)及其他相当于上述风险的管道。评分方法和频次04·根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≥10分为高危患者；·

患者管道数量发生变化时，随时进行评估；·

当患者病情发生变化时随时进行评估。PART.05-Barthel指数

(BI)

评分表Barthel

指数

(BI)

评分表05·

日常生活活动能力

(ADL)

是指人们为了维持生存及适用生存环境每天必需反复进行的最基本、最具有共性的活动，包括运动、自理、交流、及家务活动。·

目前广泛使用是Barthel指数

(Barthellndex,BI)

评分表，根据测量分值(0~100分)将患者分为重度、中度、轻度和无需4个依赖等级，是临床开展分级护理的重要参考指标。Barthel指数

(BI)

评分表05Barthel

指数记分法部分独立，需部分帮助完全不能独立日常活动项目需极大帮助0·

是对患者日常生活活动的功能状态进行测量。·

个体得分取决于对一系列独立行为的测量。·

是分级护理的依据。进食洗澡10550修饰(洗脸，刷牙、刮脸、梳头

)50穿衣(包括系鞋带等)控制大便101010505偶尔失控5偶尔失控0(失控)0(失控)控制小便用厕(包括拭净，整理衣裤，冲水

)·

患者不能完成所订标准时则为0分。0510155床椅转移平地行走45m上下楼梯1005(需轮椅

)015101050Barthel

指数评定细则05一、进食·

10分：食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。·5分：需要较多帮助或在较长时问内才能完成进餐Eating二、洗澡·

可以用浴池、盆池或淋浴)·5分：独立完成所有步骤。BathingBarthel

指数评定细则05三、修饰5分：独立完成洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆(女患者)。四、穿衣·

10分：独自穿脱所有衣服、系鞋带。当戴支具或围腰时，能自己穿脱。·

5分：穿脱衣服时需要帮助，但能在正常时间内独自完成至Dressing少一半的过程。Barthel

指数评定细则05五

、控制大便：·

10分：能控制，没有失禁。·

5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。六、控制小便·

10分：可控制小便，髓损伤患者用尿袋或其他用具时应能自己使用、排空用具并清洗。·5分：偶尔失控，或需要他人提示.·0分：完全失控，或留置导尿管Barthel

指数评定细则05七、如厕·

10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。·5分：在下列情况下需要帮助：脱、穿裤子，保持平衡，便后使用卫生

纸

。Toileting八、床椅转移·

15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。·

10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安成。·5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多地帮助。Barthel

指数评定细则05九、平地行走·

15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开。·

10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。·5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、床上、入厕等，并能操纵轮椅行走至少45米。如患者能行走则不作此项评定，按平地行走标准评分十、上下楼梯·

10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下

楼

。·5分：在帮助或监督下上、下一层楼。评估结果判断05·

重度依赖总分0~40分全部需要他人照护·

中度依赖总分41~60分大部分需他人照护·

轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护·

无需依赖总分100分无需他人照护测评频率05·

首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。·再次评估：每周重评，转入或根据患者病情变化进行重评估，如病情加重下病危或出现意识障碍、大小便失禁、活动力或移动力丧失及重大手术后等应在2小时内复评1次。Paae45-PART.06-危重患者风险评估及防范措施表危重患者风险评估及防范措施表06危重患者风险评估护理计划单(修订)